肾血管性高血压应该做哪些检查？
一.实验室检查
1.周围血浆肾素活性（PRA）测定Rudnick等分析24篇报道周围血PRA对肾血管性高血压诊断的敏感性为57%特异性66%Muller等提出PRA激发试验服用卡托普利50mg1h后PRA明显升高：①PRA≥12ng/（ml・h）;②PRA绝对值增加≥10ng/（ml・h）;③PRA增加≥150/100其诊断敏感性为74%特异性89%由于本法诊断的假阳性较高特别是基础PRA水平较高者更容易出现假阳性故目前临床基本上不采用
2.分侧肾静脉肾素活性比值（RVRR）正常人两侧肾静脉PRA较肾动脉平均增高25%若患侧肾静脉血PRA较健侧增高50%以上可诊断为肾动脉狭窄大多数学者认为RVRR>1.5健侧肾静脉与远端下腔静脉PRA相等为单侧肾动脉狭窄的特征由于患侧肾静脉PRA明显增高通过反馈机制使健侧肾脏分泌肾素受抑制故其PRA与远端下腔静脉PRA相等但实际受各种因素的影响并非绝对相等只要健侧肾静脉与远端下腔静脉PRA比值（RcCCR）<1.3（健侧肾静脉PRA-下腔静脉PRA）/下腔静脉PRA（Rc-C/C）比值<0.24则反映健侧肾动脉正常或无功能意义的狭窄在单侧肾动脉狭窄中RVRR≥1.5者占77%上述指标对预测介入或手术成功率可达100%但本法仍有50%假阴性为了提高阳性率降低假阴性率采用卡托普利激发试验卡托普利25～50mg于服药前及服药后60min分别取肾静脉血标本测定PRA并计算RVRR肾素激发试验与钠盐摄入量有密切关系国人钠摄入量较多故对肾素分泌受抑制我们研究认为服用卡托普利25mg后60minRVRR>2.5诊断为阳性可使RVRR较激发前诊断阳性率提高了14%Rossi等研究认为RVRR对肾动脉闭塞伴肾萎缩的肾动脉狭窄患者是否需要肾切除更有诊断意义对双侧肾动脉狭窄患者往往仅肾动脉闭塞侧PRA增高具有鉴别诊断意义
二.影像学检查
1.放射性核素检查卡托普利介入肾动态显像是诊断肾血管性高血压的无创性检查方法此法诊断的敏感性与特异性各家报道不同可能与病例样检查前准备及检查技术条件等有关诊断的敏感性为62%～99%特异性91%～98%其中敏感性差别较大反映假阴性者比较多卡托普利与卡托普利加呋塞米两组检查的敏感性与特异性无显著性差别
卡托普利试验肾显像的阳性标准：①肾脏体积缩小;②20min清除率下降>10%;③峰值比下降>10%;④峰时延长超过2min;⑤肾血流灌注时间延长符合上述5项中的3项则诊断为阳性但本法仍有一定的假阳性及假阴性临床应结合患者病情及降压疗效等综合判定
（1）假阳性：
①钙通道阻滞药可干扰卡托普利肾显像而引起出球小动脉扩张灌注压下降导致肾小球滤过率降低表现为双侧对称性肾功能异常故试验前应停用钙通道阻滞药
②低钠血症或低盐饮食可激活肾素-血管紧张素系统
③服用卡托普利后出现低血压反应平均动脉压下降>20mmHg导致肾脏灌注压及肾小球滤过率下降双侧对称性放射性分布异常
④放射性药物注射流入皮下导致药物未入血液被肾脏摄取而无明显肾曲线表现持续上升型
（2）假阴性：
①粥样硬化性肾血管性高血压者PRA可能正常易出现假阴性
②胃肠道疾病：影响卡托普利吸收服后60min药物浓度尚未达到高峰
③长期服用ACEI或ARB药物影响卡托普利的敏感性故检查前48h停用上述药物
④检查前进食影响药物吸收
⑤双侧肾动脉重度狭窄伴侧支循环者
⑥双侧肾动脉重度狭窄或肾功能不全者显像的敏感性及准确性较低
⑦FMD仅限于肾动脉中段及分支局限性狭窄假阴性率可达50%
氯沙坦（科素亚）属血管紧张素Ⅱ受体阻滞药口服易吸收不受食物的影响但此药服后4h才能检查不适合临床常规应用仅对临床高度怀疑本病并且卡托普利试验阴性者可提高诊断的敏感性阿司匹林介入肾显像可明显提高诊断的敏感性但此法尚未在临床普遍应用
2.超声检查为临床应用诊断肾动脉狭窄的一种无创性检查方法检查的成功率为80%～90%10%～20%由于检查技术水平患者肥胖腹部气体多肾动脉短未能检查成功本法诊断的敏感性与特异性均较高对肾动脉狭窄的诊断介入治疗后判定疗效及随访复查很有诊断价值正常主肾动脉的波形为阻抗型连续向前舒张期血流其峰值流速（PSV）为60～120cm/s阻力指数（RI）是测定肾内动脉阻抗的程度其计算公式为[1-（舒张末期速度/最大收缩速度）]×100正常值为58～64若成人超过75属异常超声多普勒诊断肾动脉近端狭窄具有血流动力学意义的标准PSV为最重要的诊断指标若PSV>180cm/s反映肾动脉狭窄>60%PSV>220cm/s则提示狭窄>75%肾动脉流速/腹主动脉流速比值（RAR）是防止个体流速变异较好的指标正常条件下RAR<3.5Hoffman等采用超声多普勒与血管造影对比分析发现以180cm/s作为临界值超声诊断的敏感性为95%特异性为90%
3.磁共振血管造影（MRI）本法采用钆（gadolinium）增强磁共振血管造影对肾动脉狭窄的诊断具有较大的价值其敏感性与特异性均超过90%无特殊禁忌证主要缺点是检查费用较高难以常规应用;可人为出现假阳性对动脉狭窄病变程度的显示较实际为重分析与呼吸肠蠕动肾动脉弯曲有关对远端肾内动脉狭窄或副肾动脉狭窄显示不清难以确诊但对开口处局限性狭窄的诊断很有价值特别对有的动脉粥样硬化性狭窄患者仅限于开口处病变血管造影未发现异常由于右肾动脉开口位于腹主动脉后侧方狭窄处被腹主动脉造影所掩盖经导管血流动力学检查证实收缩压差为80mmHgMRA也可无创性测定肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）来判定肾动脉狭窄的功能意义对安装体内心脏起搏器或体内除颤器者则忌用此法检查
4.CTA检查螺旋CT血管造影对肾血管病变伴肾功能正常者敏感性为98%特异性为94%准确性很好此法与血管造影（DSA）对比分析对肾动脉主干狭窄≥50%及副肾动脉（96%）显影清晰CTA较多普勒超声诊断更为准确若伴有肾功能不全（肌酐>1.7mg/ml）者其诊断敏感性为93%特异性81%由于造影剂量需100ml对肾脏有毒性危险故临床应用受到限制仅在对MRA禁忌并且肾功能正常者才采用此法
5.血管造影目前仍认为诊断肾动脉狭窄的“金标准”临床常用数字减影血管造影（DSA）可见肾动脉狭窄的部位范围程度远端分支侧支循环形成及肾萎缩等为介入或手术治疗提供可靠的诊断狭窄后扩张超过20%反映重度狭窄肾血管性高血压的病因较多特别是大动脉炎较为常见故作DSA检查时应包括头臂动脉胸腹主动脉肾动脉髂动脉股动脉及肺动脉由于造影剂可能导致肾毒性的危险有人推荐使用二氧化碳或钆（gadolinium）造影（作者：编辑：康康来源：39）专家聊不孕不育|阳光妇科医院|维多利亚女子医院|四川不孕不育健康网
