顺昌县医院外一科 （353200） 陈柏和 腹部脏器损伤合并肾脏损伤临床并不少见，我院1994年～2001年共收治腹部脏器损伤病人185例，经手术证实合并肾脏损伤18例占9.7%。现报告如下。1 临床资料 本组18例，男性16例，女性2例；年龄12～58岁，平均32.7岁。损伤原因：交通肇事8例，高空坠落5例，压砸伤3例，刀伤2例。其中肾挫伤5例，肾挫裂伤11例，肾碎裂伤2例。合并腹腔实质脏器损伤15例，合并腹腔空腔脏器损伤3例，创伤失血性休克10例。本组均有不同程度的肉眼血尿或镜下血尿；术前B超检查13例，10例确诊；IVU检查4例，3例有不同程度的造影剂外溢、肾盂肾盏缺如等，其准确率75%，12例行CT检查均明确诊断。2 治疗 全部病例在明确诊断后急诊手术。行肾切除6例，肾修补术7例，肾探查引流术5例，其中1例合并肝脏及十二指肠破裂，并重度创伤性失血性休克，于术后16小时因多脏器功能衰竭而死亡。3 结果 18例中，治愈17例，死亡1例。保肾的12例中，1例因肾性高血压于一年后行切除术，术后血压恢复正常。4 讨论4.1 腹部外伤合并肾脏损伤的诊断：腹部外伤合并肾脏损伤的病人伤势严重，肾脏损伤的体征常被腹腔内脏损伤所掩盖，所以容易造成误诊或漏诊，因此，根据受伤机制，体检时肋部如有伤痕，肾区有压痛，触之饱满等，都应怀疑是存在肾脏合并损伤。此时应详细询问病人的外伤史，立即行尿液检查，观察有无肉眼或镜下血尿，尽管血尿与肾脏的损伤程度不一定一致，但血尿的存在是提示泌尿系损伤的一个信号。此类病人多合并休克，病情重，故应常规留置导尿管观察尿量，动态观察血尿变化，同时应除外下尿路损伤的存在。B超检查可反复进行，动态观测，具有较高的敏感性和特异性。B超检查不足之处是不能了解肾脏裂伤程度和肾功能情况，因此B超在肾损伤的诊断中主要起筛选作用。如病情允许，怀疑合并肾损伤应行IVU检查，它可以了解双肾功能，判断损伤程度，同时也为下一步手术治疗提供良好的依据，其准确率为60%～80％［1］。建议行大剂量IVU检查，其优点是解除对腹部压迫，避免使病情加重。如显示肾脏显影延迟，排泄迟缓，肾影增大，造影剂外泄均提示肾脏损伤的存在，其主要缺点是假阴性高，损伤轻不能显示病变，严重的伤肾可不显影。CT检查能准确了解肾脏损伤的程度、血肿及尿外渗的范围，对内脏损伤情况也能准确判定，对于多脏器损伤、腹膜后血肿的病人，B超及IVU检查阴性者，CT可确诊，增强造影能反映双肾功能。由于CT的普及，无创伤、准确率高、快速、安全，对肾损伤的分类明显优于B超和IVU，其定性诊断和分类诊断率为100%，在肾损伤中的应用越来越多，将成为主要的手段。4.2 肾损伤的程度及对侧肾功能的估计：根据损伤机制，临床体征及客观辅助检查一般都能对肾脏损伤程度作出客观的估计，但血尿程度的轻重与肾脏损伤的程度不一定一致，如肾蒂损伤、肾盂断裂及凝血块堵塞输尿管等都可能无血尿、较轻或一度出现血尿后消失的现象，这时应根据病人的表现及各种器械检查，作出正确的判断。如术前缺乏肾脏功能的判定资料，术中决定切除患肾，首先应探查对侧肾脏是否存在，肾脏大小、外形是否正常，更确切的方法是术中应用靛胭脂5ml静脉注射阻断患侧输尿管，观察膀胱尿液是否呈蓝色，以此判断对侧肾功能。4.3 肾脏损伤的处理原则：腹腔脏器并肾损伤的处理应遵循对生命危害大的优先处理、实质脏器优于空腔脏器的原则。一般先行处理腹腔病变，如肾损伤与腹腔脏器损伤都危及生命时，则两者同时处理，但对于肾蒂损伤活动性出血则应首先处理。如果腹部损伤病情允许，一般肾挫伤和轻度裂伤均可保守治愈，因肾损伤时，由于肾周筋膜的束缚作用，肾周出血会受到一定的限制，但此时应积极抗休克治疗，绝对卧床休息，动态观察血压、脉搏、血尿、腰部肿物等变化，做好随时手术准备，本组因合并腹内脏器损伤，均手术探查。 肾损伤的治疗原则是最大限度地保留肾组织［2］，手术治疗方法包括肾周引流、肾修补、肾部分切除及肾切除术等。本组4例术中见肾表面较浅的裂伤，且出血已停止，仅行肾周引流，与保守治疗对比，清除了血肿，术后恢复快。8例单纯肾裂伤，裂口组织血运好，尿外渗少，予以修补，裂伤处予以带血运的脂肪组织或大网膜填塞，以防继发性出血。对肾裂伤广泛，或多处裂伤，失活组织范围较大，广泛的尿外渗，有感染倾向者应手术切除患肾，本组切除6例占33.3%。参考文献1.Mcaninch JW Federle MP.Evaluation of renal injuries with computerized tomography.J Urol，1982，128：456.2.秦荣良，王风，邵国兴，等.肾损伤的诊断和治疗.中华泌尿外科杂志，1995，16：10.福建医药杂志2002年第24卷第2期
