非缺血性中央性或分支性视网膜静脉阻塞的激光诱发的脉络膜视网膜静脉吻合术

非缺血性中央性或分支性视网膜静脉阻塞的激光诱发的脉络膜视网膜静脉吻合术

美国医学会眼科杂志中文版1999年第1期第0卷临床实践

作者：刘　湛

　　Laser-InducedChorioretinalVenousAnastomosisforNonischemicCentralorBranchRetinalVeinOcclusion

　　SharonFekrat,MD;MortonF.Goldberg,MD;DanielFinkelstein,MD

　　目的；对非缺血性中央性或分支性静脉阻塞的眼，通过使用激光在阻塞的视网膜静脉与脉络膜之间建立交通。

　　方法：回顾性复习以识别非缺血性中央性或分支性静脉阻塞的患眼，这些眼在治疗前已有4个月或更久的正在下降或已持续下降达20/100或更差的视力，这些眼接受了1个或多个疗程的激光光凝术治疗以形成脉络膜视网膜吻合。

　　结果：在中央静脉阻塞的24只眼中，有9只眼（38%）在治疗后2个月内形成吻合，24只眼中2只眼（8%）视力提高6行或更多，5只眼（21%）提高1～3行，视力无提高的为2只眼（8%）。分支静脉阻塞的6只眼中，治疗后2个月内有3只眼（50%）吻合形成，6只眼中有2只眼（33%）视力提高1～3行，视力无提高的有1只眼（16%）。在首次疗程后平均13个月或末次疗程后平均8个月的随访中未发现有永久性的、使视力受限的并发症出现。

　　结论：视网膜静脉与Bruch膜的激光光凝术能够对一些非缺血性静脉阻塞的眼形成脉络膜与视网膜间的侧支吻合。成功的吻合形成或许能够防止其发展至缺血状态。可出现显著的视力改善。当我们把该技术的潜在并发症降低到最少时，这种可靠地形成吻合术及随之而来的视力改善的治疗技术将日趋完善。

　　视网膜静脉阻塞是一种能引起视力损失的常见病。直到最近，用通过格子状或散射式光凝法，对患眼的治疗选择目标是处理静脉阻塞的后遗症1～4，包括黄斑水肿和新生血管形成，还不曾针对重建视网膜静脉流出者。视网膜静脉与脉络膜间的脉络膜视网膜侧支循环可以分流阻塞的静脉并解除静脉阻塞。这可以减少由非缺血性静脉阻塞向缺血状态的转化率，也可以减轻黄斑水肿并同时改善视力。

　　通过使用激光光凝术建立脉络膜视网膜血管吻合的尝试已在一些眼中获得成功5。McAllister和Constable5以这种方式治疗的24只非缺血性视网膜中央静脉阻塞（CVO）的眼中，有8只眼（33%）在治疗后7周内形成血管吻合并伴有部分视力改善，24只眼中有3只眼（12%）出现6行或更多的明显视力改善。这8只眼中没有1只眼发展到缺血状态。在中央静脉阻塞的研究组中，有三分之一的完全阻塞性CVO患眼在随访中发展为非完全阻塞状态，最多发生于最初的4个月中6,7。在视网膜分支静脉阻塞（BVO）的患眼中建立吻合术尚未见报道。

　　我们描述30例患有非缺血性静脉阻塞患者中的30只眼（24只眼为CVO，6只眼为BVO），这些患者在建立脉络膜视网膜吻合术的尝试中接受了1个或多个疗程的激光光凝治疗。

　　患者与方法

　　患　　者

　　回顾马里兰州、巴尔的摩，Wilmer眼科研究所，Wilmer视网膜血管中心患者病历，那些至少具有4个月时间（CVO：平均12个月，范围为4～26个月;BVO:平均16个月,范围为6～24个月），至少有1只眼患非缺血性CVO或BVO，患眼检眼镜和血管造影显示以及从1994年12月到1996年5月接受1个或多个激光光凝术疗程以尝试建立脉络膜视网膜吻合的连续性患者。在首个疗程（CVO：平均10个月，范围为4～26个月；BVO：平均14个月,范围为6～23个月）前至少4个月时间，由于灌注性黄斑水肿，每一例患者必定会表现出患眼正在或持续性的20/100或更少的视力下降。24例经治疗的非缺血性CVO患者及6例经治疗的非缺血性BVO患者被选入该研究。

　　治疗方法

　　在讨论了激光诱导的建立脉络膜吻合的危险，益处及变化之后，我们得到了每一例患者书面的知情同意书。应用表面麻醉后，用眼底接触镜、裂隙灯传输系统沿视网膜静脉选择部位进行激光光凝术，通常位于CVO患眼的视神经鼻侧约2个视盘直径及在BVO患眼阻塞点周围1个视盘直径内。激光光凝术治疗点除在1个疗程外，在所有疗程被定位在视网膜静脉的边缘或直接位于视网膜静脉之上。首先在该处点射邻近的Bruch膜，接着是视网膜静脉本身（见下例2），Bruch膜破裂的疑似迹象，为一汽化泡及偶发的一自限性的玻璃体内小血流，推测可能来自于邻近的视网膜静脉。使用不同的激光参数与波长,包括绿氩光、蓝绿氩光和黄色染料激光，在一些病例中使用3.0W功率。在所有的病例中，光斑大小为50μm，持续时间为0.1s。在一些治疗点上，单独使用功率设定约为4mJ的Nd∶YAG激光。

　　对30只眼（24只CVO与6只BVO），完成了57个疗程，平均每例患者1.9个疗程（范围为1～4个疗程）。激光光凝术治疗参数不同，因为一种参数组合与其他相比未曾被证明更有优势。特定地讲，3.0W功率、50μm光斑及持续时间为0.1s的蓝绿色氩激光用于57个疗程中的25个（44%）；700～800mW功率，50μm光斑和持续时间为0.1s的黄染光用于57个疗程中的13个（23%）；0.8～1.5W，50μm，持续时间为0.1s的绿氩激光或蓝绿氩激光用于57个疗程中的11个（19%），Nd∶YAG激光用于余下的8个疗程（14%）。每一种激光，包括Nd∶YAG激光，都单独使用而不伴用其他激光。

　　治疗后每个月1次随访患者，以检验吻合的形成，用来在随访中测定脉络膜视网膜吻合是否形成的基本准则是在治疗后视网膜静脉的中央和（或）周围段在治疗点沉入脉络膜的检眼镜表现。

　　如在至少3个月的随访后首次疗程建立脉络膜视网膜静脉吻合失败，那么在先前未行治疗处使用同样技术进行第二个疗程。取得治疗前和治疗后的眼底照片及荧光血管造影资料。在随访中，荧光血管造影中发现超过10个视盘范围的毛细血管非灌注区可以定义为从非缺血性静脉阻塞发展为缺血状态。