默克诊疗手册第十三章
感染性疾病第一百五十七节
细菌性疾病主题
革兰氏阳性球菌引起的感染
需氧革兰氏阴性球菌引起的感染
革兰氏阳性杆菌引起的疾病
革兰氏阴性杆菌引起的感染
厌氧杆菌引起的感染
螺旋体引起的感染
分枝杆菌引起的感染
治疗包括保持气道通畅,早期应用人体免疫血清球蛋白,中和尚未结合的毒素,预防继续产生毒素,给予镇静剂,控制肌肉痉挛和张力过高,调节体液平衡,预防夹杂感染,注意继续护理.
一般治疗原则 病人卧室必须安静,中度或重度病人应作气管插管,若估计插管时间超过7日,则应作气管切开.可能需机械换气,当为控制肌肉痉挛使用神经肌肉阻滞剂而影响呼吸时,必须作机械换气.静脉高营养输液可避免鼻饲引起的吸入性危险.因常有便秘,应使大便保持松软,直肠插管可减轻腹胀.若有尿潴留需作膀胱插管.胸部理疗,勤于翻身和鼓励咳嗽可防止肺炎.常需用麻醉药止痛.迁延型破伤风可出现十分不安和交感神经系统过度兴奋的状态,包括发作性高血压,心动过速和心肌兴奋过高.应当随时监护,必要时可给α-或β-阻滞剂（如心得安,拉贝洛尔）或苄甲胍.恢复后,病人应接受全程类毒素免疫接种.
抗毒素 抗血清的效果主要取决于有多少破伤风痉挛素与突触膜结合,成人一般用破伤风免疫球蛋白3000u1次肌内注射,根据伤口的严重程度可选择1500~10000u之间的剂量幅度.因病人血清中抗毒素的浓度难以维持,并且有引起血清病的危险性,故最好不用动物源血清抗毒素.但若非用马血清不可,则通常剂量为50000u肌内注射或静脉注射（注意：参见第148节药物过敏）.必要时,可将免疫球蛋白或抗毒素直接注射于伤口,但其重要性远不如保持清洁的伤口更为重要.
伤口处理 因为脏污和坏死的组织有利于破伤风杆菌的繁殖,故迅速彻底的清创---特别是深部穿透伤---十分必要.虽然青霉素和四环素对破伤风杆菌有效,但并不能替代彻底的清创和免疫接种.
肌肉痉挛的处理 苯二氮
抗生素 虽然抗生素治疗的作用不及清创重要,但仍要使用.可用青霉素G每6小时静脉滴注200万u或四环素每6小时静脉滴注500mg,共10日.儿童可用青霉素G10万u/（kg.d）分4~6剂给,或7岁以上儿童用四环素30~40mg/（kg.d）分4剂给（7岁以下儿童不宜给四环素）.甲硝唑30mg/（kg.d）分4剂给也是有效的.凡有大量组织缺血的病人都应该保证给大剂量抗生素,但这些抗生素都不能防止继发感染（如肺炎）.若发生继发感染则应取培养标本作药敏试验,若有必要则选择适宜的抗生素.
梭状芽胞杆菌子宫感染
梭状芽胞杆菌感染可引起输卵管,卵巢及子宫脓肿而无明显的中毒症状.严重的子宫感染可能是脓毒性流产的一个并发症；很罕见的也可发生在无并发症的盆腔手术或分娩之后.典型的病人可有发热和中毒状态,恶露奇臭,子宫有触痛.有时可有气体从宫颈口逸出.由于梭状芽胞杆菌败血症和外毒素卵磷脂酶对红细胞膜的作用,可发生溶血性贫血.严重的溶血和同时存在的毒性作用可引起急性肾功能衰竭,死亡率约50%.
早期诊断需有高的怀疑指数（indexofsuspicion）,虽然偶尔在健康人的阴道和恶露中可分离出产气荚膜杆菌,但仍有必要早期并且反复地对恶露和血液作革兰氏染色和培养.X线检查可发现局部积气.
治疗包括刮宫清创和应用青霉素G2000万u/d至少1周.若清创仍不足以控制感染,有必要作子宫切除,以挽救生命.若发生急性肾小管坏死,则需作肾脏透析.高压氧在治疗中的应用尚无定论（见下文）.
梭状芽胞杆菌伤口感染
梭状芽胞杆菌伤口感染可表现为局灶性蜂窝织炎,局部或扩散性肌炎,或最为严重的进行性肌坏死（气性坏疽）.感染可在受伤后数小时或数日后发生,常发生于严重挤压伤或穿透伤后组织坏死的肢体.类似的扩散性肌炎或肌坏死症也可发生于手术伤口,特别是有闭塞性血管病的病人.
无氧伤口感染,特别是由梭状芽胞杆菌引起者,可从最初的受伤处发展为蜂窝织炎,肌炎直至伴有休克和中毒性谵妄的肌坏死症,最后在1至数日内死亡.
梭状芽胞杆菌性蜂窝织炎（厌氧性蜂窝织炎）为浅部伤口的局限性感染,常在外伤后≥3日发生.感染可沿筋膜面广泛扩散,常有明显的捻发音并有大量气泡.但中毒症状远不及广泛性肌坏死症严重.水泡常明显并伴有恶臭和浆液性棕色渗出物.肢体苍白伴有明显水肿者罕见,梭状芽胞杆菌感染伴原发性肢体血管闭塞者,感染很少超越分界线,也很少发展为严重中毒性肌坏死症.
初始时为局限性深部梭状芽胞杆菌性肌炎者,扩散迅速.毒素可产生一个无氧环境,伴有水肿,疼痛,产气和接着发生的肌坏死症,常可在数小时内急剧恶化.肌坏死症（气性坏疽）时,渗出物为棕色浆液性,但不一定有奇臭.在病程的后期,约80%的病例可感觉到气体捻发音.
伤口部位最初皮肤苍白,而后变红或紫铜色,最后变为灰绿色.病人的中毒性症状进行性加重,休克和肾功能衰竭发生,但常至临终前神志仍清醒.与子宫梭状芽胞杆菌感染不同,气性坏疽时即使到了临终期,败血症和明显溶血罕见.但当发生大量溶血时,可因出现急性肾功能衰竭和败血症而使死亡率达到70%~100%.
早期拟诊和及时处理至关重要,无氧蜂窝织炎对治疗反应都很好；但已确诊的进行性肌坏死症伴全身性毒血症者,死亡率为≥20%.
虽然局灶性蜂窝织炎,肌炎和扩散性肌坏死症各有明显的临床特征可以鉴别,并且得到相应的治疗.但常需详尽的手术探查伤口和肉眼观察受累的组织才能确诊.例如,肌坏死症时可观察到坏死的肌组织,受累的肌肉呈无光泽的品红色,然后深红色最后为灰绿色或紫斑色.X线检查可显示局部产气,CT和磁共振可帮助确定气体和坏死的范围.
伤口渗出物应送检培养厌氧和需氧菌,梭状芽胞杆菌可从纯培养分离获得,也可与其他厌氧菌或/和需氧一起培养.涂片可显示为革兰氏阳性梭状芽胞杆菌.典型的渗出物中几乎没有多形核白细胞,用苏丹染色可显示游离的脂肪球.很多外伤,特别是开放性外伤,可同时被致病性和非致病性梭状芽胞杆菌污染而无明显的侵袭性疾病,这种情况的意义需从临床角度来判断.
