特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性疾病，约占出血性疾病的30％。发病机制：一般认为是自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏。近年来的研究：体液免疫机制方面，提出了自身抗体介导的巨核细胞数量和质量异常；细胞免疫机制方面，提出了细胞毒T细胞直接溶解血小板、抗原特异性T细胞免疫失耐受等。诊断：仍然是临床排除性诊断更加强调病史、体格检查、血细胞计数、血涂片检查、自身抗体筛查等。有创性检查和特殊检查的适应症日趋严格。1、病史：应充分强调病史询问的重要性。既往手术、牙科和创伤后出血不止的病史有助于确定患者慢性血小板减少的时间；详细的病史有助于排除药物（如肝素、奎宁等）相关的血小板减少、家族性血小板减少、输血后血小板减少、继发于HIV感染等及其他自身免疫性疾病和淋巴系统增值性疾病的血小板减少等。2、查体：⑴注意出血的类型、严重程度和范围。⑵除外可能引起非免疫性血小板减少的情况，如严重感染、血栓性血小板减少性紫癜、DIC及先天性血小板减少有关的骨骼或其它组织器官的异常。⑶淋巴结肿大：提示淋巴系统增值性疾病。⑷脾肿大：应视为有悖于ITP诊断的证据，仅有不到3％的成人ITP患者伴有轻度脾肿大，而大约3％的健康年轻人脾脏可触及，所以如果患者存在脾脏肿大，应首先考虑其他疾病，而不是ITP。3、外周血涂片镜检：血涂片检查与血细胞计数同样重要，有助于排除EDTA依赖的血小板聚集引起的假性血小板减少、遗传性血小板减少、微血管病性溶血、白血病或其他恶性肿瘤相关的血小板减少等。4、自身抗体检测：ITP可发生于系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征、B细胞肿瘤、免疫性甲状腺疾病、低丙种球蛋白血症等。行自身抗体检测，已排除上述自身免疫性疾病。5、骨髓细胞学检查：适用于40岁以上，临床症状不典型的患者。6、血小板抗体检测：⑴血小板相关免疫球蛋白（PAIg）：特异性差，对ITP诊断帮助不大，已被国外学者摒弃。⑵血小板糖蛋白（GP）：特异性极强，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，主要应用于骨髓衰竭并发免疫性血小板减少、一线和二线治疗无效的ITP患者、药物性血小板减少、复杂疾病（如单克隆丙种球蛋白血症、获得性自身抗体介导的血小板无力症）的鉴别诊断。规范化治疗：大部分ITP患者的预后良好，极少患者需要住院治疗。ITP患者的死亡率与正常人群间无显著差异，更多的ITP患者死于感染而非出血，所以目前的治疗应该用于伴有严重症状的ITP患者，而不是所有ITP患者。目的：使患者血小板计数提高到安全水平，防止严重出血，降低病死率，而不是使血小板计数达到正常。所以应尽量避免过度治疗。ITP患者血小板大于30×109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动时，可不予治疗。仅在患者要进行手术、拔牙或分娩时才需要治疗。在治疗时，还应充分考虑到患者的意愿。下列临床过程中，血小板计数的安全值分别为：口腔科检查≥10×109/L；拔牙≥30×109/L；补牙≥30×109/L；小手术≥50×109/L；大手术≥80×109/L正常阴道分娩≥50×109/L；剖腹产≥80×109/L1、急症处理：对于重度血小板减少＜10×109/L，或伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血患者需紧急处理，迅速提高血小板计数至安全水平。必要时，应给予随机供者的血小板输注。无效者可采用血小板悬液和IVIg24小时持续输注。2、慢性ITP的初始治疗：肾上腺皮质激素是成人ITP治疗的首选药物。泼尼松0.5～1.0mg/kg/d可使2/3的ITP患者在治疗的2～4周内缓解。如果泼尼松治疗4周后仍无反应，从药物安全性角度出发，应快速减量至停用泼尼松。大剂量地塞米松口服短程冲击，可作为一线初始治疗的新选择。激素性骨病：长期或大剂量应用糖皮质激素的部分患者可出现此病，应及时检查并对症给予二磷酸盐防治。最近杜医生告诉我，她的一个病人一直骨痛，活动受限，请骨科等相关科室会诊也难以解决，所以我把这一节单列出来，供她参考。激素治疗无效或需较高剂量泼尼松才能维持安全血小板计数的患者应考虑做脾切除。脾切除有效率70％～90％，长期完全缓解者可达45％～60％。脾切除近、远期并发症包括：肺栓塞、腹腔内出血、腹腔脓肿、腹壁血肿、G-菌败血症和肺炎双球菌感染等，总发生率为26％。常规手术脾切除的死亡率约为1％，腹腔镜脾切除死亡率约为0.2％。对ITP患者脾切除有更加审慎的趋势。3、难治性ITP的治疗：难治性ITP指一线治疗和脾切除无效，或需较高剂量泼尼松（0.5～1.0mg/kg/d）才能维持安全血小板水平的患者，约占ITP患者的11％～35％，其治疗宜个体化。主要根据患者的年龄、临床表现、血小板计数、原发耐药或复发、患者从缓解到复发的时间来选择二线药物。在应用二线药物前，要重新考虑一线治疗，因为部分患者脾切除后对一线治疗仍有效。