产道异常、臀先露讲稿
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关键字：产道
骨盆形状异常或径线过短可直接影响胎儿娩出,是造成难产的主要原因之一,常见的骨盆异常有以下类型。
1.骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面前后径狭窄。我国妇女常见以下两种：①单纯扁平骨盆：骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，骶凹存在，骨盆入口前后径短，横径正常；②佝偻病性扁平骨盆：佝偻病骨骼软化致骨盆变形。骨盆入口呈横的肾形，骶岬向前突出，骶凹消失，骶骨下段后移变直，尾骨前勾。髂骨外展致髂嵴间径≤髂棘间径，坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，出口横径变宽。
2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄
（1）漏斗骨盆：特点是骨盆入口各径线数值正常,中骨盆及出口平面均狭窄。
（2）横径狭窄骨盆:似类人猿型骨盆，特点是骨盆各平面横径缩短，前后径稍长，入口平面呈纵椭圆形，主要因中骨盆及出口平面横径狭窄影响分娩。分娩时胎儿多呈持续性枕后位或胎头高直位，产程延长。
3.骨盆三个平面狭窄骨盆形态正常，各平面径线均较正常值小2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体形匀称的妇女。
4.畸形骨盆骨盆失去正常形态。包括骨软化骨盆、偏斜骨盆、外伤所致畸形骨盆。一般不能经阴道分娩。
临床表现及诊断
1.病史询问孕妇有无佝偻病、结核、脊髓灰质炎及骨盆外伤史，经产妇更应详细询问既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等；骨盆入口平面狭窄表现为胎头衔接受阻，经检查胎头跨耻征多为阳性，继发性宫缩乏力；中骨盆平面狭窄胎头内旋转受阻，常出现持续性枕横位或枕后位，同时出现继发性宫缩乏力，活跃期后期及第二产程延长；胎头受压，易致颅脑损伤及胎儿宫内窘迫，若宫缩较强，中骨盆严重狭窄，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂；中骨盆平面狭窄常合并出口平面狭窄，若单纯出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，胎头双顶径不易通过出口横径。
2.一般检查注意观察孕妇体型、步态，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称。身高＜145cm者易合并均小骨盆。
3.腹部检查观察腹型，有无尖腹及悬垂腹。测宫高、腹围、胎头双顶径，预测胎儿大小，并查清胎位，临产后还应充分估计头盆是否相称，可行胎头跨耻征检查。其方法是：产妇排尿后仰卧、两腿伸直，检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。如胎头低于耻骨联合前表面，称胎头跨耻征阴性，表示头盆相称；若胎头与耻骨联合前表面在同一平面，称胎头跨耻征可疑阳性，表示可疑头盆不称；若胎头高于耻骨联合前表面，称胎头跨耻征阳性，表示头盆不称。头盆不称提示有骨盆相对或绝对狭窄可能。
4.骨盆测量包括骨盆外测量和骨盆内测量，骨盆外测量有异常者，应补充骨盆内测量。
1.对产妇的影响生殖道瘘；滞产、胎膜早破、手术助产增加感染机会。
2.对胎儿的影响胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫及死亡；胎头受压过久加上手术助产，也增加了新生儿颅内出血等产伤及感染机会。
处理处理原则：明确诊断狭窄骨盆类型和程度，了解胎位、胎儿大小、产力等因素，结合产妇年龄、产次、既往分娩史进行综合判断，决定分娩方式。
1.骨盆入口平面狭窄
（1）绝对性骨盆狭窄：骶耻外径≤16cm，骨盆入口前后径≤8.0cm，胎头跨耻征阳性。足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术。（2）相对性骨盆狭窄：骶耻外径16.5～17.5cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，胎头跨耻征可疑阳性，若产妇一般状况好，产力正常，胎儿体重小于3000g，胎位、胎心率正常，可在严密监护下阴道试产。
试产中注意事项：①必须有专人监护，注意宫缩强弱、胎心音变化及先露部下降情况。②调动产妇积极性，增强信心，注意营养和休息，保持产力正常。③严密观察，发现产程不进展或胎儿窘迫、子宫先兆破裂征象，应立即停止试产，行剖宫产术。④试产中不宜使用止痛剂、镇静剂，以免抑制新生儿呼吸。⑤试产时间以2～4小时为宜，胎膜已破者，应适当缩短试产时间以防止感染。若产程无进展或出现胎儿窘迫，则应及时行剖宫产术结束分娩。
2.中骨盆狭窄中骨盆平面狭窄影响分娩过程中胎头俯屈内旋转，易致持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或以下，可经阴道助产；若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或伴胎儿窘迫，则应剖宫产。
3.骨盆出口平面狭窄原则上不应行阴道试产。临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和大于15cm时，先露部可后移利用后三角经阴道娩出，有时需行阴道助产手术；若两者之和小于15cm时，多需行剖宫产术。
4.均小骨盆在宫缩良好，估计胎儿不大且胎位、胎心正常，可以试产；若胎儿较大，明显头盆不称，应尽早行剖宫产术。
5.畸形骨盆骨盆显著畸形，明显头盆不称者，择期行剖宫产术。
臀先露是常见的异常胎位，约占分娩总数的2％～4％，围产儿死亡率是枕先露的3～7倍。
病因胎儿在宫腔内活动范围过大；胎儿在宫腔内活动范围受限；合并狭窄骨盆、前置胎盘、宫颈肌瘤时易发生臀先露。
分类：单臀先露或腿直臀先露；完全臀先露或混合臀先露；不完全臀先露。
1.临床表现妊娠晚期孕妇在胎动时常感季肋部受顶而胀痛,临产后胎先露不能紧贴宫颈,宫颈扩张不充分，易致宫缩乏力及产程延长。胎足先露时易发生胎膜早破及脐带脱垂。
2.腹部检查子宫呈纵椭圆形，在宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，在耻骨联合上方则触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左或右上方胎背处听诊清楚。
3.肛门检查及阴道检查肛门检查时，触到软而不规则的胎臀或胎足、胎膝。胎先露位置高,肛查不能确定时，需行阴道检查。当宫口扩张2cm以上胎膜已破时，阴道检查可触及胎臀、外生殖器及肛门，应与面先露区别，当触及胎足时尚需与胎手相鉴别。
4.B型超声检查明确臀先露种类并探查胎儿、子宫、胎盘等有无异常。
1.对母体的影响易致胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产后出血与产褥感染增多，无论阴道助产或剖宫产均使母体手术产机会增多。
2.对胎儿的影响胎膜早破易致早产或使脐带脱出、受压，易致胎儿窘迫甚至胎死宫内；后出胎头使脐带受压于胎头与盆壁之间，易发生新生儿窒息、颅内出血或死产；臀位助产术尚有导致臂丛神经损伤及骨折等危险。
1.妊娠期若妊娠30周后仍为臀先露者应积极纠正。方法有：（1）胸膝卧位：孕妇排空膀胱、松解裤带，做胸膝卧位，每日2次，每次15分钟，一周后复查。
（2）激光照射或艾灸至阴穴（为足小趾外侧趾甲角旁0.1寸）：每日1次，每次15～20分钟，5～7次一疗程。
（3）外倒转术：适用于上述方法无效，腹壁松弛孕妇，一般在妊娠32～34周进行，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕之危险，应慎用。术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg，术时最好在B超监测下进行。
2.分娩期应根据产妇年龄、胎产次、骨盆及胎儿大小、胎儿是否存活，臀先露的种类以及有无并发症，对分娩方式作出正确的选择。
（1）剖宫术：有骨盆狭窄或软产道异常者，临床预测胎儿体重＞3500g或胎头双顶径＞9.5cm，足先露，高龄初产或有难产史、胎儿窘迫等，均应择期行剖宫产术。
（2）阴道分娩
1）第一产程：①产妇取侧卧位，尽可能少作肛查和阴道检查，禁灌肠，避免胎膜早破。②一旦破膜，应立即听胎心并检查有无脐带脱垂，如发现有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，应立即行剖宫产术。③宫缩时，阴道口见到胎足，此时宫颈口往往仅扩张4～5cm，为使宫颈充分扩张，应消毒外阴后用无菌巾在宫缩时堵住阴道口，直到宫口开全，胎臀下降到阴道口为止。在此过程中，应每隔10～15分钟听胎心音一次，并注意宫口开大情况。
2）第二产程：产妇应导尿，初产妇作会阴侧切，有3种分娩方式：①自然分娩：胎儿完全自然娩出，极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、产道正常者；②臀位助产术：胎儿自然娩出至脐部以后，由接产者协助胎肩及胎头娩出；③臀位牵引术（见第二十八章第四节）：胎儿全部由接产者牵出。此种手术胎儿损伤及死亡率较高，一般情况下禁止使用。臀位分娩时应注意自脐部娩出后，一般应于2～3分钟内娩出胎头，最长不超过8分钟结束分娩，以免因脐带受压而致死产。胎头娩出时不可使用暴力，以免造成颅内出血或臂丛神经损伤及母体软产道裂伤。
3）第三产程：防治产后出血，胎盘娩出后肌注缩宫素或麦角新碱，仔细检查软产道，及时修补裂伤，给予抗生素预防感染。新生儿出生后三日内肌肉注射维生素K1,防止新生儿颅内出血。
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