标准外伤大骨瓣救治重型颅脑损伤首席医学网2006年07月06日21:32:11Thursday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：霍燕昆，李海江，赵国文，温必成
加入收藏夹向本刊在线投稿【关键词】重型颅脑损伤
重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压伤是致残、死亡的主要原因。本院自2003年1月～2005年1月采用标准外伤大骨瓣开颅减压救治重型颅脑损伤22例，取得良好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料本组22例，男19例，女3例，年龄32～54岁，平均41.3岁，均为闭合性损伤。受伤至入院时间：2～12h，平均6h，其中交通事故伤20例，坠落伤2例。着力部位：枕部着力16例，颞部或颞顶部着力6例。入院时GCS评分：6～8分14例，3～5分8例。单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大伴呼吸不规则6例。均在入院后急诊手术治疗。
1．2CT平扫示一侧额、颞脑挫裂伤22例，其中伴有硬膜下薄层血肿16例，16例环池缩小，其中环池、鞍上池消失6例。中线结构移位均大于1cm。
1．3手术方法采用江基尧［1］介绍美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅，即：自颧弓上耳屏前方1cm处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于发际下，颅骨钻孔5枚，作游离骨瓣，顶部骨瓣于正中线旁开2～3cm，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴骨显露蝶骨平台及颞窝。“T”形或放射状切开硬膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。清除硬膜下血肿、脑内小血肿及挫裂的脑组织，充分止血，由于能显露前、中颅窝底故可直视下充分止血。若脑挫裂伤及脑膨出严重，在排除对侧血肿情况下可切除额极、颞极行内减压，全部病例均未缝合硬膜，并行去骨瓣减压术，严密缝合颞肌及头皮，放置引流管1枚。
本组22例，存活16例，术后3个月至半年随访，按GOS预后标准：恢复良好或中残11例，占50%，重残2例，占9.1%，植物生存2例，占9.1%，死亡6例，占27.3%，均为双侧瞳孔散大伴呼吸不规则，CT示：环池、鞍上池消失者。
（1）重型颅脑损伤往往合并脑疝脑干的原发或继发性损伤，故其死亡率高，文献报道死亡率近42%～70%，且预后差。尽早缓解高颅压，解除脑疝使脑干功能逆转才能改善预后。而传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压，骨窗小，不能充分暴露额叶、颞叶底部、额极及颞极，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源进行止血。因而减压不彻底，在血肿及部分脑挫裂组织清除后，由于过度灌注及脑肿胀等因素致脑组织向减压窗膨出。由于减压窗小且不能到达前中颅窝底，使膨出后脑组织在骨窗缘嵌顿，脑组织血液回流障碍，加重脑肿胀及脑膨出而形成恶性循环。
（2）标准外伤大骨瓣开颅避免了上述不足，其减压范围广，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，上至矢状窦旁，咬除蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝，硬膜剪开后，可暴露部分额叶、颞叶及底面、外侧裂、额极及颞极，能明确出血来源及针对出血来源进行止血，并能控制棘孔处脑膜中动脉出血、血肿及脑挫裂灶清除后如脑膨出加剧，除了要注意对侧的血肿外，还可以切除额极、颞极行内减压，因骨窗大易使颞叶沟回疝复位。骨窗下缘位置低，解除了对侧裂血管的直接压迫，有利于血液循环，减轻脑肿胀，使病人有一个充分的颅内代偿容积，有利于缓解颅内高压，度过脑水肿高峰期。本组22例，存活16例，术后3个月至半年随访，按GOS预后标准：恢复良好或中残11例，占50%，重残2例，占9.1%，植物生存2例，占9.1%，死亡6例，占27.3%。明显提高生存率，与大宗临床报道GCS3～8分重型颅脑损伤的死亡率在25%以上［2］基本相符。
（3）手术时机的选择极为重要，应在脑干发生不可逆损伤之前进行，即减压时间越早术后效果越好，以1h内效果最佳。因大骨瓣开颅时间相对费时较长，故在头皮切开后，先行颞部钻孔，并适当扩大骨窗，将硬膜切一小口，放出硬膜下积血，以尽早降低颅内压，为手术争取时间，这往往比应用脱水药物或过度通气效果要好。咬除蝶骨嵴位置尽可能低，以便使侧裂血管充分减压。在切开硬膜之前，亦应常规应用脱水药物，尽量降低颅内压，硬膜悬吊于骨窗缘，防止桥静脉撕脱而继发硬膜外血肿。因术前均有脑干原发或继发损伤及脑疝形成，以不缝合硬膜去骨瓣减压为宜，即使术后观察颅压并不太高，而因脑挫裂伤重，术后继发脑水肿或肿胀难以估计，往往修复硬膜时预留空间不足，而造成继发损伤，达不到充分减压的目的。
对于重型颅脑损伤实施标准外伤大骨瓣减压术，是抢救危重病人的有效手术方法，其操作简单、安全，且可根据脑损伤部位调整骨窗大小及位置，值得推广应用。但对双侧瞳孔散大伴呼吸不规则，CT示：环池、鞍上池消失者手术选择应慎重。同时强调术后常规治疗，如：保持呼吸道通畅，适时行气管切开，保护肺功能，防止及及时治疗上消化道出血，预防和治疗脑血管痉挛，维持动脉血氧饱和度，维持脑灌注压，营养脑细胞药物，全身支持及尽早给肠道营养等综合治疗也是至关重要的。
【参考文献】
1江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14:381.
2江基尧，于明琨，朱诚，等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析.中华神经外科杂志，2001，17（3）:187-188.
作者单位：056001河北邯郸，解放军第285医院
（编辑：汪洋）
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