吸入性肺炎
吸入性肺炎吸入性肺炎系吸入食物、胃内容物或碳氢化合物，以及其他刺激性物质所引起的化学性肺炎。本病临床病情变化较快，严重者可导致低氧血症、肺水肿，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。老年人由于脑血管意外、酒精中毒、服用镇静剂等等原因，发生不同程度的意识障碍，喉保护性反射和声门关闭功能减弱，咽下困难，因而食物误入呼吸道。如因食管失弛缓症、食道癌等引起食道下部括约肌的功能减弱，胃内容物返流也会误入呼吸道。医源性因素，如全身麻醉，胃管刺激咽部引起呕吐，气管插管或气管切开影响喉功能，都是吸入性肺炎常见的病因。如果意识障碍，咳嗽反射减弱，对异物吸入缺乏有效的反应，因而异物更容易存留而发生吸入性肺炎。至于中青年人，则多在工农业生产中，缺乏对化学物质之防护知识，或违反操作规程，误吸刺激性之化学气体、液体和颗粒所致，较常见的有煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等等。此外，如热泉池之清洁工吸入硫化氢；农民吸入藏青饲料的地窑中的各种氮氧化合物；火灾现场，人们吸入烟雾中含有的不完全燃烧之产物，如醛、氯气、氮氧化合物、硫氢化合物等等。吸入胃酸的PH2.5时可严重损伤肺组织，吸入液体少至50ml就能引起损害，吸入50～300ml可能发生严重的Mendenlson综合征。胃酸刺激支气管引起强烈的支气管痉挛，随后产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎症浸润，肺泡上皮细胞破坏，并发生间质性肺水肿和肺泡水肿、出血。加之肺泡I型细胞的破坏，肺泡表面活性物质减少而引起肺不张。由于肺水肿、肺不张和肺泡出血，可导致严重低氧血症。若吸入胃液之同时咽部寄居菌被带入肺内，可产生以厌氧菌感染为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿。各种化学性刺激物引起的肺泡病理变化过程相似。一般可观察到支气管粘膜充血和水肿，甚至粘膜上皮组织坏死脱落。严重者细支气管或肺泡充血、水肿和出血，使肺呈现广泛的炎症性改变。直接吸入液态汽油引起的死亡病例，尸检见肺水肿、渗出性支气管炎、肺瘀血和出血，同时可见脑、肾、肝细胞的损害。（一）症状：临床表现与诱发病因有关。吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛，因支气管刺激发生喘和剧咳。神志不清者，吸入时常无明显症状，但于1～2小时后突发呼吸困难，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。如吸入高度水溶性的化学气体，则上呼吸道刺激症状明显，如咽喉烧灼感、咽痛、鼻塞、流涕和声音嘶哑等。一旦刺激物深入下呼吸道，则剧烈咳嗽和咳痰，重者可咳出坏死的支气管上皮组织或咯血。此外，气急、胸闷、喘息和胸痛亦较常见。部分病人尚伴头痛、头晕、恶心和呕吐等全身症状，甚至昏迷、抽搐、畏寒、发热。吸入汞蒸气者尚见齿龈出血、鼻衄、咯血及柏油样便，严重者数小时至数日内死亡。（二）体征：两肺可闻及湿罗音和哮鸣音，呼吸浅快，发绀。严重者可产生呼吸窘迫综合征，并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒，并有相应的体征。（一）实验室检查：多数病人白细胞总数增高。血气分析可见PaO2降低，PaCO2增高，甚至有呼吸性和代谢性酸中毒。（二）胸部X线检查：可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。肺内病变分布与吸入时体位有关，常见于肺的后下部位，以右肺多见。常出现从两肺门向外扩散的片状云絮状肺水肿征象。少数患者可有肺叶和肺段不张、肺气囊和大片融合实变。主要与一般的感染性肺炎进行鉴别诊断。感染性肺炎一般起病较缓，尤其是老年人，常以神疲、乏力、纳差为主要症状。吸入性肺炎起病较急，常首先出现刺激性咳嗽和喘鸣，甚至突发呼吸困难，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。发绀较常见。胸部X线检查，感染性肺炎多见一侧（右肺较多见）肺底部炎症渗出病灶；吸入性肺炎多见两肺散在不规则结节状或片状模糊阴影。此外，吸入性肺炎病人常有意识障碍之基础疾病。如果是工农业生产中有接触刺激性化学物质史，则诊断更为明确。严重的吸入性肺炎常危及生命，故应针对诱发本病的各种病因采取有效的预防措施，如手术麻醉前必须使胃排空，对昏迷患者采侧卧位，留置胃管。在工农业生产过程中，凡接触刺激性化学物质，要严格执行操作规程，要注意个人保护，勿以口吸汽油。一旦发生有吸入性肺炎之可能时，立即采取措施终止化学物质的继续吸入，如脱离现场，更换衣服，清洗皮肤等等。（一）氧疗：吸入性肺炎患者通常缺氧明显，必须及时供氧，通常需高浓度吸氧，以纠正低氧血症。可选用鼻导管、面罩或氧帐给氧。如患者上呼吸道粘膜水肿明显，或者大气道仍存有大量的吸入物（如胃内容物）和分泌物，需应用纤维支气管镜或气管插管吸出阻塞物。（二）肾上腺皮质激素的应用：目前尚有争论，有认为在吸入12小时内大量使用肾上腺皮质激素3～4天，可能有助于肺部炎症的吸收。一般推荐应用甲基去氢氢化可的松0.5～1mg/kg体重，每6小时1次静注，或相当于此量的其他皮质激素。（三）治疗肺水肿：肺水肿是吸入性化学性肺炎最严重的并发症，宜于早期在呼吸监护下行气管插管或气管切开，加用机械通气，主要采用呼气末正压呼吸治疗。吗啡可用于肺水肿的患者，但若是吸入有抑制中枢神经系统作用的化学物质（如臭氧、硫化氢）者禁用吗啡。此外，纠正血容量可用低盐白蛋白或低分子右旋糖酐等胶体溶液。使用利尿剂可避免左心室负担过重和胶体渗液漏入肺间质。有条件者最好在血流动力学监护下行补液治疗。（四）预防和控制感染：全身预防性使用抗生素并无必要。但下述情况者例外：1.在肠梗阻基础上发生吸入胃内容物；2.病情危重且伴营养不良、全身衰竭，以及有基础疾病，特别是心肺疾病者。如果病人在吸入后24～48小时逐渐出现持续发热、白细胞升高、咯脓痰，胸片出现新的浸润阴影，提示已继发细菌感染，需加用抗生素，最好根据病原学检查，选择敏感抗生素。在检查结果回报之前，可先考虑对厌氧菌较敏感之抗生素，如青霉素G、氯林可霉素、氯霉素、甲硝唑等。古今中医文献均没有吸入性肺炎之病名。但老年人在衰弱状态下，尤其是有神志障碍以及胃肠疾病情况下，吸入性肺炎的发生则屡见不鲜。其实，《肘后备急方》就有"暴嗽"的记载。明・戴元礼《证治要诀・诸嗽门》说："有暴嗽服药不效者，……乃肾虚所致，有本有标，却不可以暴嗽为疑。"即是急性起病之咳嗽，服一般针对风寒或风热外感咳嗽之药而不愈，且是虚实夹杂之本虚标实症。尤其是清・吴澄所著《不居集・暴感咳嗽》，其中有："暴感风寒，不恶寒发热，止是咳嗽，鼻塞声重。此感之轻者，宁嗽化痰汤。"这段论述，不恶寒发热"，显然跟一般外感咳嗽不同，与吸入性肺炎的临床表现是贴近的。所以，古代医家在总结咳嗽的临床经验时，是有可能包涵了吸入性肺炎的。由于缺乏近代医学文献作依据，兹就吸入性肺炎之典型临床表现，归纳为中医的三个临床证型。一般的吸入性肺炎可归属痰浊阻肺；严重的吸入性肺炎往往引起急性肺水肿，可归属于水湿壅肺，吸入性肺炎迁延数周乃至数月，发生肺纤维化改变或机化性肺炎，可归属于正虚邪恋。本病之早期以邪实为主，如失治、迁延日久，则虚实夹杂。邪实以痰浊为主，久则有血瘀。正虚主要是肺虚、肾虚。（一）痰浊阻肺：突发咳嗽，咯痰白粘带泡沫，严重者可喉中哮鸣，气促，或有鼻塞、声嘶、咽痛。舌苔白滑，脉多弦滑。分析：气机逆乱，痰随气升，阻于气道，故突发咳嗽，咯痰白粘。气道阻塞严重者可发生哮鸣而伴气促。如因呼吸秽浊之气而起病，则更见鼻塞、声嘶和咽痛等毒邪上犯之症。舌苔白滑，脉弦滑为痰浊内阻之象。（二）水湿壅肺：咳嗽频频，气促不能平卧，咯吐大量泡沫样痰，可带血。舌苔白滑，脉细数无力。分析：水湿壅阻于肺，水气凌心，心肺气虚，故气促加重，不能平卧；阳虚水泛，故咯吐大量痰涎，或有肺络受损而出血。舌苔白滑，脉细数无力均是阳气虚衰、水湿泛滥之象。（三）正虚邪恋：咳嗽延绵数周，甚至数月，咯痰白粘，胸痛，气短，神疲，动则气促加重，消瘦，脸色黧黑，舌黯或见瘀点，脉弦细涩。分析：肺中郁痰日久，久咳又伤肺气，久则子病及母，肾亦受累。肾气虚损故动则气促，消瘦，脸色黎黑。病久多有血瘀，故见胸痛，舌黯，脉涩。（一）痰浊阻肺：祛风散寒，宣肺化痰。方药：宁嗽化痰汤（《证治准绳・类方》）加减。桔梗6g，枳壳6g，姜半夏6g，陈皮6g，前胡6g，葛根6g，云苓6g，北杏6g，桑白皮6g，麻黄6g，苏叶8g，甘草3g，生姜3g。若痰郁化热，见口干口苦，痰变黄浊，可去陈皮、苏叶，加连翘6g、黄芩8g、芦根12g。（二）水湿壅肺：宣肺渗湿，温阳益气。方药：真武汤（《伤寒论》）加减：炮附子10g，白术6g，云苓9g，白芍9g，生姜9g，五味子6g，细辛3g，干姜3g，北杏仁6g，葶苈子6g，黄芪20g。若神惫衰弱，面色s白，脉沉细弱，可加吉林红参20～30g，或高丽参5～10g，另炖兑服，以大补元气，振奋心阳和补益肺气。（三）正虚邪恋：补益肺肾，祛痰化瘀。方药：大菟丝子丸（《不居集》方）加减。菟丝子9g，鹿茸6g，肉桂2g，熟附子6g，熟地黄9g，川牛膝6g，山萸肉6g，杜仲6g，覆盆子6g，五味子6g，川芎6g，泽泻6g，云苓9g，当归9g，法半夏10g，橘红5g。吸入性肺炎病情严重，常危及生命，初起宜侧重西医方法，甚至实施机械呼吸。但是，中医中药在祛痰消炎方面不无独特之处，如配合得当，常可提高抢救成功率。尤其在肺炎迁延日久，病灶吸收困难之时，辅以中医中药，能明显提高疗效。不过，目前有关中西医结合救治吸入性肺炎之临床报道甚少，这方面的经验仍有待于将来积累。武维屏：《中西医临床呼吸病学》，中国中医药出版社，1998，P182
