这篇文章零零散散写了一年，转眼间就要毕业了。毕业后我不再从事临床工作，今天把它整理出来，也算是对过去七年时光的一个告别。
=============你好下面进入过去式的正文=============
我是一名临床医学七年制的学生，去年进入眼科。一年的临床实践，做得最多，感触最深的莫过于囊肿手术了。它是眼科最常见的小手术，而且做法也颇有眼科特色。更重要的是，我觉得手术可以以小见大，我们可以通过小手术锻炼基本操作，和遇到意外情况时的解决思路。所以我把自己做囊肿手术的三分经验与七分教训，成此一文，希望各位前辈斧正；也希望能给即将进入眼科的同道们以帮助。（毕竟囊肿手术是各种初级操作考试中的常客～）
囊肿是因为炎症或阻塞的分泌物刺激，产生致密的纤维组织形成囊壁。囊内容物可以是腺体的分泌物，也可以是周围组织受刺激形成的“稀薄”的结缔组织。
手术前的准备工作很重要；这指的不是器械方面的，而是我们要对整个囊肿的状态，包括位置、大小、深浅、距睑缘的宽度、成熟程度、对应睑结膜的状态、是否有活动的炎症反应等等，有充分的了解；心里有底，才会对有可能出现的情况作相应的准备。这样也可以避免手术中切不准，或者切了一半后又反复取、上夹子，弄得血乎乎的，显得拖泥带水了。
其中位置是最重要的。
有的囊肿本身体积较小，在局部麻醉后，受皮下组织水中的影响，定位更难。我一般是在手术前先看好囊肿的位置，在附近找一个定位标志。关于这个定位标志，我曾经任性地试过方向比较特殊的某根睫毛、某个堵塞的睑板腺口（汗）……最后发现最有效最确切的是睑结膜上的小血管。
由于囊肿夹子一肢是坚实的板，一肢是环，所以夹住眼睑后，受板的挤压，囊肿会突起于睑结膜面。我一开始老觉得这种突出感并不强，后来发现是自己夹得不够紧。
关于麻醉。通常的麻醉方法是，皮下及睑板的浸润麻醉。皮下阻力小，睑板难度阻力都稍大一些。教我手术的老师采取的是一种简化的方法：在消毒铺巾前用蓓诺喜（盐酸奥布卡因）在结膜囊内做表面麻醉，然后用2%利多卡因0.5ml从皮肤面进针，在囊肿周围作皮下浸润麻醉，而省去了睑结膜面的浸润麻醉。我试了几次，感觉麻醉效果不错。睑结膜面打了麻药后，可能会使血管结构不太清楚，使囊肿位置更加难确定。
打皮下的时候，我的感觉是：进针要快，一定要回抽。皮下注药应无阻力，皮丘应是局限隆起且易弥散的。边注药边进针，皮丘的范围一定要将整个囊肿覆盖。打完后，可以轻轻按摩以助吸收。
关于麻药中使用肾上腺素的问题：一般是10毫升利多卡因中滴入4滴肾上腺素。老师说抽取肾上腺素的针此后应丢弃，不可再抽取混合好的利多。主要是因为针管内残留有副肾，不太安全。
靠近眦部的囊肿（以外眦部居多），在翻转眼睑时，病人会比较疼。我做的头几个近外眦部囊肿的患者，无一不疼得呲哇乱叫的。一开始我觉得因为外眦部神经分布丰富，疼是理所当然的，后来我试着扩大麻醉的范围，将麻药达到整个外眦部，甚至达到对应眼睑的外侧。这样麻醉的效果就很好。
上囊肿夹子一般比较容易。如果不太能确定的话，以中度关闭状态左右移动夹子，会有卡绊感，那么囊肿就在夹子里了。夹子要上紧，原因有三：减少出血对视野的影响，帮助对囊肿的定位，减少滑脱。特别是第三点。对于上睑的囊肿，特别是偏颞侧的囊肿，翻转眼睑后，夹子就有些往颞侧坠。一开始不会有问题，当切开囊肿后，囊壁张力减低，囊腔体积缩小，受夹子重力的影响，可能有部分囊壁或残留的囊内容物卡到夹子的两肢之间，不利于彻底清除，为复发留下隐患。
接下来就是切开囊肿了。三个关键：切哪里？切多深？切多长？
第一个问题实际上是定位，前面已经谈多，不再赘述。切开用的是尖刀，刀刃朝上，用刀尖去切破囊壁，比较安全。我又见过不少人刀刃朝下的，我觉得不保险，我还是选择刀刃朝上。
但即使是刀刃朝上，也要注意，不要在原地反复切。我们使用的尖刀在刀尖处是双刃的，即刀背一侧也有2mm的刃。若是在原地反复切，视野又被涌出的囊内容物遮挡，很容易不知深浅的。
所以，即使用刀尖，施力方向也是向前，而不是向下。扩大切口可在清除内容物后进行，或将刀尖稍探入囊内，将囊壁挑起，向上、向前切开。
那应该切多深呢？我做的第一个囊肿手术，本身比较小，轻轻地切了一下，没有切透。我以为是位置不对，又撤掉夹子，反复地确认，但还是没切到。我当时特别希望旁边的老师能帮我一把，但老师没有丝毫要帮忙的意思。最后我再次确认位置，咬咬牙一刀下去，噗，开了。
刚开始时深度难掌握，往往不敢下手。此时要记住，只要位置对头，不见内容物，绝不能手软。
切口的长度呢，我习惯与囊肿纵向的大小一致。
用刮匙清理囊内容物时一定要下功夫去掏，用力地刮，这样才会彻底。有的囊肿病程不长，内容物可能还只是一些比较疏松的结缔组织，很难自动流出。这时候，即使刮得很到位，也难以将其清理干净。我自己想的办法是把纱布的一角塞入囊肿内，利用它的粗糙面将囊内壁擦干净。
待囊壁完全暴露后，就可以开始剪除囊壁的工作了。囊壁应该剪多少？有人说应全部剪除，有人说全部剪除队组织损伤太大，剪去一部分足矣。哈哈，我是只剪一部分的。也曾经尝试过全剪，整个的囊是很大的，而且的确很容易损伤结膜。
成熟的囊壁为致密坚韧的结缔组织，与皮肤间有疏松的皮下组织间隔。老师们都很强调间囊壁时万不可伤及皮肤；我觉得如果对这个相邻关系很熟的话，就不会造成皮肤的损伤。我是在这一步体会到了手术具有连贯性是多么重要。剪开囊壁时，往往可以看到，由于术前将麻药注入此处，皮下组织非常疏松，内含大量液体，这也可以作为定位的标志。
有的囊肿病程短，还没有形成完整的、典型的囊壁，这时候，我就直接用碘酒烧灼。
囊肿的手术时机，应该是炎症控制满意之后。如果炎症未完全消退就做手术，麻药难打，切囊壁时出血多。我曾经碰到过一个患者，炎症始终消不下去，只好勉强手术；而囊肿的位置又靠近外眦。术后瘀得很难看……
对于个头比较小的囊肿，也有人采用仅剖开结膜，不切开囊壁，将囊肿整个分离下来的方法。我试过一两次，很有意思，但是一般难碰上大小合适的。对于那种曾经破溃过，在破口处有蒂状新生物的囊肿，剥离法很值得尝试。此时蒂状新生物本身还可作为剥离时的牵引标志，方便手术操作。
曾经碰到这样一个患者，左上睑做过一次囊肿手术，两个月后复发了。再次手术按常规进行，采用外路切口，结果发现无囊壁亦无分泌物。仔细探查，原来肿物是一个炎性包块，幸好没有大手大脚地切掉。在老师的指导下，对炎性包块里的组织进行彻底分离和修剪，加压包扎。患者第三天来换药时，炎性包块已经平复。这个病例是我囊肿手术史上的重要体验：）。
关于囊肿手术，我能想到的就这么多。因为自己很少做过外路的，所以没有提。希望大家指正。我觉得，手术要“稳、准、狠”。我觉得“稳”是基础，“准”是保障，“狠”则是升华。磨磨唧唧，拖泥带水，是做不好手术的。赞一个!从小见大,很可惜,毕业后不再从事临床工作,如果从事眼科临床,可能会成为很好的眼科医生,有良好的思维方式,如果有好的上级医生指导,手术会做的很好.里边打麻药若打到穹隆部效果会更好.顶一下!!!!!!!!!!!!!!!!!很不错!有心得！！！是个有心人，不做临床可惜了支持一下很好，很有思想。
1、关于麻醉，如果手法很熟练的话，可以做结膜的表麻，辅以皮下浸润，对于近眼睑边缘的，可以做近灰线的浸润麻醉，这样就不会很痛的。
2、关于囊壁的剪除，理论上尽量剪除囊壁是很好的，但实际操作上不要盲目追求，盲目追求其结果是1）、切口过大，后期形成睑球粘连可能；2）如果不小心有可能去除部分睑板。因此充分搔扒，部分切除囊壁是首选。
3、部分术后复发患者不一定和初次手术有关，有可能是睑板腺管口的重新阻塞引起。
个人意见，仅供参考。我是一个实习生，学眼耳鼻喉的！！没做过在偶眼中是大手术的霰粒肿或麦粒肿！以前决的简单．看拉之后才知道自己什么都不懂！谢谢楼住写的很好，可以供一些年轻医生借鉴。
我有一点建议：1、霰粒肿的囊壁问题，我的经验，不要过分的追求去剔除干净。因为理论上有一个囊壁，可是实际中只是一个慢性炎症刺激所造成的一个周围纤微结缔组织增生，根本没有一个明显的界限。如果片面的去理解囊壁，片面的去追求囊壁的剔除干净，没有必要，（许多医生都是认为这个囊壁是有一个明显界限的，应该完全切除干净）。其实我们手术中间剔除的大部分是正常的睑板组织，因为睑板也是纤微结缔组织。从而造成正常睑板组织的缺损。2、过多的剔除囊壁组织，很容易把正常眼睑被剪刀剪穿，造成眼睑皮肤伤口，从而引起医疗纠纷，特别是对年轻的女性患者。这些事情在许多医院，在年轻医生进行霰粒肿手术的时候，经常会发生的。所以一定要记住：霰粒肿囊壁的切除一定要适可而止，不要片面的追求一定要切干净，而且也不全是囊壁。剪除深部组织囊壁的时候，一定要用镊子将组织提拉起来，再翻过眼睑看看皮肤面，看清楚以后再下剪刀。防止皮肤被切穿。3、手术以后一定告诉患者用手掌用力压迫术眼，10～15分钟，防止出血，造成眼睑青紫淤血。我个人也碰到了手术中很难确定囊壁界限的问题，我也看过其他高年资医师的手术，觉得大家在囊壁剪除的环节上作的都很含糊，看上去好像是象征性的剪了两下。看了上面的介绍我觉得他们做的都是对的，没有必要全部剪除干净，我个人认为全部剪除干净也是不可能的。曾经看到过一篇文章主张进行格栅式的剪除，我觉得很贴切，剪除的根本目的是破坏囊壁的完整性就可以了。有心人做什么工作都会出息的，加油啊关于外路手术，我们做过不少，都是破溃到外面的，或小孩那种外面红红的有人叫肉芽肿，做皮肤水平切口，搔刮剪除，缝合时要特别小心，必要时去除夹子，以减少张力，用无创美容缝线，结扎时要轻，以免豁开皮肤。小孩外面红红的那种有人叫肉芽肿，有的医院不主张手术，认为会引起睑外翻，我们做了很多，不要剪除过多，没发现睑外翻的。有往里打地塞米松的，小孩非常痛苦，打好多次，效果不理想。我们认为不如手术，有时需要全麻。
记得某位权威的文献上说：霰粒肿是不能按普通囊肿做的，只需剪除部分囊壁即可。谢谢LZ和LS，努力学习中……上一篇:【请教】冬凌草片在治疗食道癌及预防术后复发的作用评价下一篇:Re:［讨论］腋臭二次手术如何做?您的位置：医学教育网>>医学资料相关内容・Re:【讨论】次生代谢产物生物合成讨论・【交流】刚发的一篇文章版面费１３００，是不是高了？・Re:同学婚礼・【图片】请各位战友判断・Re:【公告】有奖活动－收集动物实验仪器相关方面的知识・【专题讨论】单细胞凝胶电泳技术及应用讨论・Re:【资源】临床病理生理学（英文版）・【讲座】超声诊断学初级教程第一章总论・【求助】中年女性，右眼突然视力下降（附眼底图及FFA）・
