文章内容：日本医学介绍2003年第24卷第1期?3?小儿结核消灭后再流行的传染病的代表――结核再度引起了世人的瞩目.从整个世界情况来看,每年染上结核者达300万人,所以它依旧是一种致死率极高的严重传染病.在日本,全国的患者总数约为12万.近年来,每年又有约45000人成为新的结核病患者,而约有3000人死于结核.所以,结核在日本始终是一种严重的传染病.另方面,每年约有绝对不少于300名的小儿染上结核,而且结核性脑脊髓膜炎,粟粒型结核等能够直接致死,这一点是区别于成人结核的.此外,小儿结核的表现也产生了巨大变化,所以我们应该确立与时代相适应的新战略.一,小儿结核的特征从年龄分布来看,婴儿与幼儿的结核早期发病占大多数,其中0～2岁约占45%,6岁以前达75%,可以说小儿结核即是婴幼儿结核.在病型上大体可分为3类,且都具备与年龄相应的特征.即在婴幼（0～6岁儿童）:①局限于肺门淋巴结及原发灶处的结核瘤形成,非空洞型肺结核和②重症播散型结核（结核性脑脊髓膜炎,粟粒型结核）两种;小学生尤其是10岁以前,与成人相同的活动性空洞型结核也会占一定比例.结核性脑脊髓膜炎,粟粒性结核等重症结核尤其集中于0～2岁.可见,同为小儿结核,婴幼儿结核与小学生以后的结核的病型是不同的.从入院时是否排菌以及胃液,痰液的培养结果来看,婴幼儿患者的结核菌镜检检出率入院时约为8%.即使包括培养阳性者,也不超过30%.小学生患者的结核菌镜检检出率约为50%.可见,排菌率有较大的差异.如根据分级,婴幼儿患者大多属于0级.属于1级者仅数例.而小学生患者特别是空洞形成的病例,则全部属于肌～8级且为排菌阳性的活动型,这点是同大龄儿童及成人病例相类似的.因为婴幼儿结核的胃液,痰液的病原菌不易检出,所以很难确诊.即使是婴幼儿病例的血液学检查,红细胞沉降率超过20/,,,时以上的病例也不超过加%,这使得对结核活动性的确认遇到困难.而胸部线检查却能显示出空洞,这对大龄儿童的空洞型肺结核诊断有利,但婴幼儿结核的结核瘤因有时会被心影所遮盖,所以有必要进行胸部的扫描.从婴幼儿结核的预后来看,无后遗症和合并症痊愈的病例在播散型结核中约占20%,由脑脊髓膜炎致中枢神经系统障碍而死亡的病例约点25%,遗留脑性麻痹及脑积水等严重后遗症的病例约占55%.而在结核瘤型结核中,无后遗症完全治愈的病例占97%,余3%并发了结核性胸膜炎后的脊柱侧弯症,而这其中的多数最终也得到了治愈和康复.所以,播散型结核的预后不良是显而易见的.通过以上的分析,总结小儿结核的特征如下:①小儿结核主要集中于婴幼儿时期;②小儿结核存在成人型结核（空洞型结核）及婴幼儿型结核（播散型重症结核+结核瘤型结核）两种类型;③重症播散型结核在未接种的婴幼儿多见;④婴幼儿结核用通常的诊断方法（胃液,痰液镜检和培养,胸部线检查,红细胞沉降率）不能诊断时,须结合家族史,结核菌素试验,胸部扫描等检查结果进行综合判断.此外,就传染源而言,婴幼儿患者95%为家庭内传染（父母,祖父母等）.小学生患者中传染源不明的病例较多见,家庭内传染不超过30%.可见,婴幼儿主要因为在家庭中长时间暴露于大量结核菌中而发病（原雾器吸入,如感觉到发作严重或对药物反应不良时.应及早到医院接受治疗.在第一线的诊所或医院等处,如诊察患者时认为是重度发作,则应及早转至能实施呼吸管理的医院.最近,有报道发表了厚生劳动省制定的允许急救人员实施气管内插管的权限.在急救人员到达现场后,实施气管内插管并开始实施适度的人工呼吸,的确是最为有效的处置.但是,如果在重症哮喘发作且引起支气管高度狭窄时,如施行气管内插管的手法较差,则估计反而会加速患者的死亡.再有,意识清醒时判断是否应施行插管也具有相当的难度.所以之前进行充分训练至关重要.无论怎样,一旦发生致命性的哮喘发作.那么它将以医疗机构无法干预的速度急速恶化.因诊治为时已晚而导致死亡的情况十分多见.所以只有预防才是治疗哮喘死的最佳方法.在哮喘死的病例中,不到医疗就诊,治疗断断续续以及致命性发作之前的治疗不充分的情况很多.除此之外,导致哮喘死的最大原因,是由于患者或其家人认识不到发作的严重性而迟于请急救人员或迟于到医院就诊.真野健次:综合临床51（7）:2287,2002.刘嘉嘉郭永梅译?32?日本医学介绍2003年第24卷第1期婴幼儿,特别是0岁儿结核的治疗在13本,,结核属罕见疾病,约为人口的0万人有不足2人发病,尽管如此对其预防和治疗方法的研究仍在不懈地进行着.经,集中接种疫苗,由于可使结核性脑脊髓膜炎,粟粒性结核的预防达到65%～80%,接种被延续到月龄超过3个月的0岁儿.由于接种未必对预防肺结核有效.以对检诊接触小儿但尚未感染的小儿,预防性内异烟肼//136个月的治疗正在成为主流.作者等对初期变化群肺结核,结核性胸膜炎,纵隔.肺门淋巴结结核,则以异烟肼（15//日）与利福平（15//13）并用为中心,治疗2个月.而对重症肺结核,结核性脑脊髓膜炎,骨,关节结核,则采用适当时期加用链霉素（20,'13）,异烟肼（20,'/13）,共投予18个月.而乙胺丁醇对于不能诉说视力障碍的患儿,则不可投予.虽也可建议对发病的乳幼儿采取短期强化疗法,但这只适用于低收入阶层,是从费用与效果角度来考虑的作法.在13本,伴大量排菌的结核患儿非常之少.而且,患儿的初期结核病灶主要在纵隔,肺门淋巴结,而不是在肺,因此,很少有咳嗽,大部分患儿即使排菌亦为少量,因此,治疗之初始,没有必要使用强力的治疗.加之吡嗪酰胺易招致肝功能障碍,以致有的甚至连最有效的异烟肼,利福平也中止了使用.作者等除对少数病例,基本未实施强化疗法,但在九年的医治100例结核中,并未遇到难题和复发病例.对婴幼儿结核,须特别留意的是0岁患儿的早期诊断,治疗的问题.即使是,,如果免疫功能处于正常范围时,其结核感染和发病频率也与成人无何差别.对入侵到气道的结核菌的感染,增殖,起防卫作用的主要是细胞性免疫.参与0岁儿细胞性免疫的是肺泡巨噬细胞,淋巴细胞的数是否足够,即使是有足够的量,但机能依然
