营养不良定义：
包括营养低下和营养过剩。长期缺乏一种或多种营养素可造成营养低下，严重的营养低下并出现各种相应的临床表现或病症，则叫营养缺乏病。如地方性甲状腺肿、坏血病、贫血、干眼病等。
营养过剩是指由于食物与营养物质过量摄入超过了机体的生理需要而表现在体内过多堆积，如肥胖或其他不良病症。
儿童营养缺乏病的分类
（一）体重低下：体重/年龄；反映慢性或急性营养不良
（二）发育不良：身高/年龄；反映过去或长期慢性营养不良
（三）消瘦：体重/身高；反映近期、急性营养不良
蛋白质
-
能量营养不良（
PEM）
PEM
病因
（一）膳食不当：
1）母乳不足而未及时添加其他乳品；
2）奶粉配制过稀；
3）骤然断奶而未及时添加辅食；
4）长期以淀粉类食品喂养为主；
5）不良饮食习惯如长期偏食、挑食、过多吃零食或早餐过于简单，午餐摄入不足等。
（二）疾病诱发：
1）消化系统解剖或功能异常（唇裂、腭裂、迁延性腹泻、过敏性肠炎等）影响食物的摄入、消化和吸收；
2）急、慢性传染病（麻疹、伤寒、肝炎、结核）的恢复期、生长发育快速阶段因需要量增多而致能量和（或）蛋白质相对缺乏；
3）糖尿病、急性发热性疾病、甲亢、恶性肿瘤等使营养素消耗增多；
4）先天不足和生理功能低下如多产、早产、双胎等。
PEM
临床表现和分型：
（一）
水肿型营养不良：病人体重在其标准体重60%~80%之间，主要表现为水肿、腹泻，常伴突发感染、生长滞缓、头发改变、表情冷漠或情绪不好、虚弱无力等。
（二）
干瘦型营养不良：病人体重低于其标准体重的60%，体重、体温低于正常，如果病程较长，身高也会低于相应的标准。主要表现为生长发育迟缓，消瘦无力，贫血，无水肿，抵抗力下降，容易感染其他疾病而死亡。
（三）
混合型营养不良：临床表现界于前两型之间，病人体重低于标准体重的60%，有水肿。
（四）
营养性侏儒：低于其标准体重的60%，身高别体重最低。
（五）
低体重：是轻到中度的亚临床PEM，病人体重在其标准体重的60%~80%之间，血浆白蛋白减少，其他与蛋白质缺乏相关的指标也可能改变。
PEM
的临床分级
分级
体重低于正常的百分比
皮下脂肪及肌肉情况
精神状态
第一度
（轻度）
<25%
腹部、躯干、大腿内侧脂肪层变薄，肌肉不结实，面色无华
同正常小儿或较差
第二度
（中度）
25%~40%
腹部、躯干脂肪层完全消失，四肢、面颊轻度消失，皮肤出现苍白干燥、肌肉松驰、胸背瘦削
抑郁不安，活泼性减少，食欲减退，易患腹泻
第三度
（重度）
40%~50%
全身皮下脂肪层完全消失，面颊脂肪亦消失，皮肤皱褶、干枯、无光泽或浮肿发亮，肌肉显著消瘦（皮包骨）、失去弹性，呈老人相
不安、好哭、晚期高度抑制，拒食、反应差，感染时体温不升或稍微升高
摘自苏祖斐主编《实用儿童营养学》，人民出版社，第2版
PEM
并发症
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营养性贫血
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各种维生素缺乏：常见维生素A缺乏，有时也有维生素B、C、D的不足
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感染：上呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、结核、中耳炎、尿路感染等
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自发性低血糖：可突然发生，表现面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升等，若不及时诊治，可因呼吸麻痹死亡。
PEM
的治疗
（一）
补充蛋白质和能量，全面改善营养
蛋白质：每天2~2.5g优质蛋白质
能量：120~150kcal/kg.d
一岁以下的婴儿：蛋白质：3.5g/d；能量：150kcal/kg.d
1、补充蛋白质和能量的原则
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逐步增加：能量从40~55kcal/kg.d开始加
蛋白质从0.75g/kg.d开始加
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蛋白质和能量同时补充
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尽量保证母乳喂养
2、补充蛋白质和能量的途径：
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口服补充：多数患者可接受口服营养治疗。
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管饲：对食欲极度减退，进食困难或神志不清的患儿
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静脉营养：对小肠吸收严重不良、肠梗阻或不适宜长期留置输食管的患儿，可静脉营养
3、补充维生素、矿物质
4、及时增加活动量
（二）纠正并发症
1、失水：消耗状态下的病人常有失水，患者应有足够的尿量，儿童每天至少排尿200ml.最好用口服补液来纠正。
2、电解质紊乱：有一些患者并非死于饥饿而是死于并发症和电解质紊乱。轻度至中度的代谢性酸中毒经饮食及水、电解质补充后有可能得以纠正。
3、重度贫血：Hb低于40g/l，可多次小量输血。
4、重视对感染、低血糖症、心力衰竭等并发症的对症处理
PEM
的预防
（一）
营养教育：经济贫穷和营养无知是PEM的两个主要原因。
（二）
补充能量和蛋白质：动植物食物混食
（三）
减少感染、早期诊断和治疗
（四）
社会营养措施：要组织医生、营养师、公共健康工作者及教育者积极参与PEM的防治工作，针对PEM人群采取切实有效的营养措施和公共保健措施。
小儿肥胖症
肥胖病定义：
是能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪积聚过多达到危害健康程度的一种多因素引起的慢性代谢性疾病。
小儿肥胖判断标准
肥胖：小儿体重超过同性别、同身高正常儿均值20%以上
轻度肥胖：20%~29%
中度肥胖：30%~39%
重度肥胖：40%~59%
极度肥胖：＞=60%
小儿肥胖病分类
（一）
单纯性肥胖：95%~97%的儿童属于单纯性肥胖。发生原因有二：
1）能量摄入和消耗之间的不平衡引起。
2）遗传因素：目前认为肥胖症与多基因遗传有关。双亲肥胖者后代肥胖发生率70~80%；双亲之一肥胖者为40%~50%；双亲正常者10%~14%。
（二）
继发性肥胖：3%~5%的小儿继发于各种内分泌代谢病或遗传综合征，他们不仅体脂分布特殊，且常伴肢体或智能异常。
与肥胖病发病有关的营养因素
（一）
妊娠期营养因素：
孕期前6个月营养较差的母亲其子女肥胖的发生较高；肥胖母亲生的孩子较肥胖；孕期母亲突然变得肥胖，其子女日后发生肥胖的机会可能增加.
（二）
人工喂养及其辅食添加
近来研究表明，过食、人工喂养、过早添加固体食物的喂养模式均是引起肥胖病的高危因素。
生后四周内就喂固体食物将造成儿童27.71%超重、16.7%肥胖。
（三）
偏食、多食、饮食结构不良
（四）
能量密度较高食物：过多的能量摄入主要来源于脂肪时，机体内脂肪储积速度就明显加快
（五）
进食注意力与进食速度：
肥胖样进食的主要特征：吃的食物块大，咀嚼少，每一块吃得快，整个进食速度较快，单位时间内吃的块数明显较多等。
（六）其他行为因素：吃甜食频率过多；非饥饿状况下看见食物易诱发进食动机；以进食缓解心情压抑或情绪紧张；边看电视边进食；睡前进食等。
肥胖病的营养预防
应做好一级预防。
（一）
妊娠中期胎儿至幼儿期5岁以前：
1、提倡母乳喂养
2、生后3个月内避免添加固体食物
3、生后4个月特别是6~8个月时对肥胖儿童应尽量减少奶量摄入量，代之以水果蔬菜
4、培养孩子爱活动、不吃零食、不暴饮暴食等良好饮食习惯
（二）
青春期及青春早期预防
加强对营养知识和膳食安排的指导、运动方式训练的指导、正确认识肥胖等。
小儿肥胖病的营养治疗
（一）总能量的控制
在正常儿童一日应供给总能量的基础上，对轻、中、重度肥胖儿童分别减少10%、20%、30%的能量供给
（三）
蛋白质供能应占总能量的15%，尽量采用优质蛋白质
（四）
脂肪供能较低，占总能量20%~25%，多采用富含不饱和脂肪酸的植物油等，少食或不食肥肉、油煎或炸食品
（五）
碳水化合物供能占总能量50%~60%，常用粗粮，少食或不食高能量食品如蔗糖、巧克力等
（六）
胆固醇限制在300mg以下，少食或不食动物内脏，可每天一个鸡蛋
（七）
供给丰富的维生素、矿物质及纤维素
（八）
烹调用食盐以一日2~6g或酱油10ml为宜，少食或不食腌制特咸的榨、酱菜及蛋类食品
（九）
餐次：幼儿一日4~5餐，学龄儿童一日三餐。保证吃早餐，晚餐少吃。饥饿时可加食鲜味无油或微量油的菜或菜汤或以水果充饥。
肥胖儿童食谱举例
患者情况：男，5岁，身高113.5cm，体重24.8kg，身高标准体重19.8kg
诊断：超重25.25%，属轻度肥胖
能量计算：每日总能量19.8*90kcal，-10%，为1603.8kcal
蛋白质占总能量15%，为60.15g
脂肪占总能量25%，为44.55g
碳水化合物占能量60%，为240.57g
餐次
食物名称
食物数量
早餐
大米粥
大米25g
花卷
面粉50g
西红柿炒鸡蛋
西红柿100g，鸡蛋35g
间餐
柑桔
100g
糖牛奶
糖10g，牛奶250ml
午餐
米饭
米80g
溜肝类土豆片
肝50g，土豆50g
紫菜虾皮冬瓜汤
紫菜5g，虾皮5g，冬瓜100g
间餐
鸭梨
100g
晚餐
大米粥
大米25g
豆沙包
40g
溜豆腐瓜片
豆腐100g，黄瓜50g
