心房颤动和心房扑动的急性心室率控制（2）【心血管专业讨论版】镁
地高辛控制房颤心室率的疗效可能依赖血清镁浓度，镁＋地高辛的联合治疗可能有利于心室率的控制。此外，单独注射镁盐制剂也可能有助于房颤患者心室率的控制。摘自：医学教育网www.med66.com
1994年，Hays等进行了一项随机、双盲、安慰剂对照的研究，以评估单独或联合注射镁盐或地高辛控制新发现房颤患者室率的疗效。接受镁盐治疗的患者5分钟心室率下降16±7％，而地高辛治疗组4小时心室率下降18±9％，联合治疗组疗效更高，心室率下降26±7％医学教育网搜集整理。
另一项研究发现静脉注射镁盐与安慰剂相比能100％降低房颤患者的心室率至＜90次／分。心率在15分钟内下降。联合镁盐治疗可以提高地高辛的疗效，可能与协同作用房室结有关。虽然这项研究中没有发现静脉注射镁盐导致显著意义的血流动力学损害，但是需警惕血清高浓度镁可引起缓慢性心律失常。
镁降低房颤心室率的可能机制是通过影响钙离子动力学，降低交感神经对房室结的作用。医学教育网搜集整理
2001年，Chiladakis等进行了一项前瞻性的随机研究，评估房颤时静脉注射镁盐与硫氮唑酮的安全性和有效性。第1个小时治疗终点，两组室率出现近似、明显的下降（P＜0．05）。该研究认为镁盐可作为硫氮唑酮有效的替代物。镁盐用于房颤治疗期望的有益之处包括：可靠性好、效价比高、起始作用快速、容易控制剂量、毒性――治疗窗宽（安全性高）等
7、胺碘酮
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由于其具有拮抗交感神经和钙通道阻滞剂的作用，胺碘酮能降低房室结的传导并有效控制房颤患者的室率。目前还没有关于胺碘酮用于房颤室率控制安全性和疗效的前瞻性研究。
Clemo等回顾研究了因房颤或房扑接受胺碘酮治疗控制室率的38名ICU患者，这些患者经过常规控制室率治疗无效。在这个研究中，34例静脉注射硫氮唑酮、4例接受艾司洛尔治疗、24例给予地高辛控制室率都无效。给予胺碘酮静脉注射后（242±137mg，＞1小时），心率下降（37±8次／分），血压上升（24±6mmHg），这些变化与快速室率发作时或常规治疗期间相比显著改善（P＜0.05），未观察到胺碘酮副作用。因此，当常规治疗无效或禁忌时，静脉注射胺碘酮治疗房颤快速心室率不啻为一种选择，但是需要更多的研究评估胺碘酮房颤快速心室率控制的作用。
四、房颤快速心室率的非药物治疗
如果药物控制房颤快速心室率无效或患者不能耐受药物副作用，可采取一些非药物治疗的方法，例如：消融房室结＋永久性人工心脏起搏器植入。荟萃分析21个研究1181名因房颤快速心室率所致症状明显，药物治疗无效而接受房室结消融和永久性起搏器治疗的患者，发现症状和生活质量明显提高。尽管其他研究也证实这种联合治疗对缓解患者症状不无裨益，但也存在房室同步性丧失、生存期起搏器依赖、面临长期起搏相关并发症威胁、以及少数患者有猝死的危险（主要是尖端扭转性室速，当起搏失败导致长间歇时诱发）等局限。起搏器治疗另一个有点是，对于一些病窦综合症患者发生的阵发性房颤并快速心室率可以放心使用药物治疗而不必担心严重缓慢心律失常的发生。
副交感神经刺激产生负性传导效应而对心室肌无明显影响。Schauerte等在动物模型上通过末端带有膨笼的篮状电极导管方波刺激副交感神经（时距5毫秒，20Hz）（导管可放置在上腔静脉、冠状窦、右肺动脉）。电极篮扩张以稳定导管。通过快速起搏诱发并维持房颤。当开始副交感神经时刺激时，房颤发作时心室率下降；停止刺激时，房颤立即终止，效应可维持20小时以上。副交感神经刺激并不影响心室不应期。该研究证实血管内刺激副交感神经可以显著减慢犬房颤心室率。是否这种方法能运用到人体还需要更多的研究。如果成功，将对心衰患者带来益处，因为很多药物减慢房室传导以及负性肌力作用。
五、特殊背景下房颤心室率的控制
1、手术后房颤
手术后新发的房颤可以采用控制心室率的策略，因为50％的房颤可以自动转复为窦性心律，绝大部分可在六周内电转复为窦性心律。通常使用地高辛控制术后室率。
Gray及其同事在一个双盲随机试验中观察了维拉帕米控制术后房颤或房扑心室率的疗效，分别采用0.075和0.15mg／mg的剂量，依据疗效，最大每剂10mg。治疗后心室率对低剂量和高剂量组反应为85±18bpm，而安慰剂组为128±23bpm（P＜0.01）。维拉帕米治疗后30分钟，治疗组心律比对照组低。作者认为维拉帕米控制术后房颤心室率疗效好，安全性高。Gray等在另一个研究中静脉注射艾司洛尔控制术后房颤室率。在给药5～8分钟后，并使用维持剂量≤150μg／kg，所有患者的心室率下降15％，24名患者中19名心室率下降20％。
Schwartz等报道了心胸外科术后并发的房颤或房扑伴快速心室反应，艾司洛尔治疗组60％患者室率下降，平均室率从139±12bpm下降到106±21bpm（P＜0.01）。艾司洛尔降低治疗组血压从而导致患者倦怠无力、直立性低血压的出现。治疗组发现三分之二的患者艾司洛尔降低血压引起轻微虚弱或有症状的低血压。但是包括低血压、胃肠功能紊乱、虚弱等副作用持续时间短暂而且并不导致严重的临床后果。
Tisdale等比较了硫氮唑酮与地高辛控制CABG术后房颤或房扑室率的疗效。硫氮唑酮组平均2分钟快速起效，而且12小时和24小时室率与地高辛组相近。然而硫氮唑酮早期控制室率后并不缩短术后住院时间。
另一个研究比较了硫氮唑酮和艾司洛尔控制CABG术后房颤室率的疗效，达到疗效时间（室率＜90／分）、药物相关的副作用、需要转复的患者数、住院时间两组相近。
除了β受体阻断剂，钙通道阻断剂和地高辛，普罗帕酮也被用于术后房颤室率控制。一个前瞻性、随机双盲研究比较了静脉注射普罗帕酮和普鲁卡因酰胺控制术后房颤室率的疗效，发现普罗帕酮在快速转复为窦率上优于普鲁卡因酰胺并具有较少的症状性低血压发生率。另一个研究也发现普罗帕酮具有心脏手术后房颤室率和转复为窦率的双重优点
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