溶栓治疗对老年急性心肌梗死患者血清Ⅲ型前胶原末端肽及左心功能的影响
中华老年医学杂志2000年第5期第19卷临床研究
作者：陈月云 王伟华 章辉 汪源经 王新
单位：（241001芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院急诊内科）
关键词：心肌梗死；血栓溶解疗法；溶胶原；左心功能
【摘要】 目的 观察溶栓与非溶栓治疗对老年急性心肌梗死（AMI）患者血清Ⅲ型前胶原水平及左心功能的影响。 方法 将38例AMI患者分为静脉溶栓组（21例）和非溶栓组（17例），应用放射免疫法测定血清Ⅲ型前胶原末端肽（PⅢP）含量,采用彩色Doppler超声心动图仪测量左室结构及舒缩功能参数。 结果 溶栓组患者在溶栓开始后1、2、4、6周血清PⅢP含量分别为（94.35±11.32）、（92.26±10.18）、（89.24±8.92）和（86.44±7.98）μg/L，较同期非溶栓组患者PⅢP（124.30±9.77）、（127.60±11.87）、（109.80±10.96）和（96.20±9.17）μg/L明显降低（P＜0.05或P＜0.01）；溶栓未再通组血清PⅢP含量显著高于再通组（P＜0.05或P＜0.01）。血清PⅢP含量与左室重塑（LVRM）程度有良好的相关性（r=0.3751,P＜0.05）,与左室舒缩功能呈负相关（r=-0.4857，P＜0.05;r=-0.4568，P＜0.05）。 结论 早期实施静脉溶栓治疗能降低血清PⅢP水平，减少LVRM发生，改善左心功能。
Astudyonserumconcentrationofpro-collagenⅢandleftventricularfunctioninacutemyocardialinfarctionwithorwithoutthrombolytictherapyinelderlypatients
CHENYueyun WANGWeihua ZHANGHui,etal.
（TheFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege，Wuhu241001,China）
【Abstract】 Objective Toexaminetheserumconcentrationofpro-collagenⅢ（PⅢP）andleftventricularfunctioninacutemyocardialinfarction（AMI）patientswithorwithoutthrombolytictreatment. Methods The38patientswithAMIwererandomlydividedintothrombolysisgroup（n=21）andnon-thrombolysisgroup（n=17）.TheserumconcentrationofPⅢPweremeasuredbyspecificradioimmunoassay.Two-dimensional,M-modeandDopplerultrasoundrecordingswereobtainedfromallpatientstodetermineserveralparametersrelatingtotheleftventricularanatomyandfunction. Results Incomparisonwithnon-thromblysisgroupat1st,2nd,4th,6thweekaftertreatment,serumconcentrationsofPⅢPwassignificantlydecreasedinpatientsofthrombolysisgroup〔（94.35±11.32）,（92.26±10.18）,（89.24±8.92）,（86.44±7.98）μg/Lvs（124.30±9.77）,（127.60±11.87）,（109.80±10.96）,（96.20±9.17）μg/L,P＜0.05orP＜0.01〕.PⅢPwassignificantlyincreasedinnon-reperfusiongroupthanthatofthereperfusiongroup.PⅢPwascorrelatedpositivelywithleftventricularremodeling（LVRM）（r=0.3751,P＜0.05）,andnegativelywiththeleftventriculardiastolicandsystolicfunction（r=-0.4857,P＜0.05;r=-0.4568,P＜0.05）. Conclusions Theearlyintravenousthrombolytictherapyimprovesleftventricularfunction,anddecreasesserumPⅢPandreducesLVRM.
【Keywords】 Myocardialinfarction; Thrombolytictherapy; Procollagen; Leftventricularfunction
急性心肌梗死（AMI）后心肌间质胶原沉积可影响心室结构及功能的维持〔1,2〕，早期溶栓治疗可减轻AMI左室重构并维持心功能，这可能与减少心肌间质胶原沉积有关。为探明溶栓治疗对AMI患者血清Ⅲ型前胶原末端肽（PⅢP）水平的影响及与左心功能的关系，我们于1997年2月至1999年4月应用放射免疫技术对老年AMI患者PⅢP水平作动态测定。
资料和方法
一、病例选择
38例前壁Q波型AMI患者中，男31例,女7例,年龄62～79岁,平均（68±5.3）岁。均符合WHO规定的AMI诊断标准，并具备下列条件：（1）严重胸闷、胸痛持续时间≥30min或含服硝酸甘油不缓解；（2）心电图V1～V6导联中至少相邻的2个导联ST段抬高＞2mm；（3）在发病后12h以内；（4）无溶栓禁忌证，并排除严重糖尿病、肝肾功能不全、肺纤维化及抢救死亡者。分为溶栓组21例和非溶栓组17例。两组患者年龄、性别、梗死面积（QRS积分）、心功能分级（NYHA）等差异无显著性，见表1。
表1 两组患者年龄、性别、梗死面积及心功能比较
组别例数性别（例）年龄（岁）梗死面积（QRS积分）心脏功能分级（例男女≤Ⅱ≥Ⅲ溶栓组 2117467.4±5.322.3±4.9912非溶栓组1714368.9±6.121.9±5.7710注：t检验，两组比较，均为P＞0.05 二、治疗方法
溶栓组均采用尿激酶（UK）2万U/kg加入生理盐水中，经静脉滴入，总量100万～200万U于30min内滴完；12h后给予低分子肝素钠3200U皮下注射，每12h注射1次，连用7d；常规给予硝酸甘油静脉滴入，口服阿司匹林。治疗过程中常规监测纤溶、凝血有关指标。非溶栓组除了不用UK及肝素外，其他常规治疗均相同。
三、观察指标
所有入选对象均于溶栓前及溶栓后1、2、4、6周采静脉血，标本分离后置于-20℃低温冰箱保存，同批测定PⅢP，测量仪为国产FJ-2008G自动γ免疫计数器，放射免疫试剂盒由上海海军医学研究所生物技术中心提供。测定结果由微机自动打印。
使用美国HPsonos-2000型彩色多普勒超声显像仪于患者病后4周测量左室结构及舒缩功能参数。以二尖瓣血流舒张早期流速（VE）和心房收缩期流速（VA）比值为左室舒张功能参数,以左室射血分数（LVEF）为收缩功能参数。如发生下列任何一种改变可视为左室重构（LVRM）：（1）梗死区心肌收缩异常；（2）梗死区室壁扩张或室壁瘤；（3）梗死区室壁变薄（＜7mm）；（4）左室舒张末期内径（LVED）增大（男≥56mm，女≥50mm）。
判断溶栓后闭塞冠状动脉（冠脉）是否再通参照AMI溶栓方案的评价标准〔3〕。
四、统计学处理
计量资料以2检验。以α=0.05为显著性水平。
一、AMI溶栓组和非溶栓组血清PⅢP水平
见表2。溶栓组患者在溶栓后1、2、4、6周血清PⅢP水平分别较非溶栓组患者同期明显降低。12例溶栓再通患者血清PⅢP浓度较9例溶栓未再通患者明显下降。
表2 溶栓组与非溶栓组患者血清PⅢP水平比较（
组别例数治疗前治疗后1周2周4周6周溶栓组2193.86±8.19 94.35±11.32** 92.26±10.18** 89.24±8.92** 86.44±7.98* 再通组1293.12±8.2488.96±9.79*91.39±9.21**83.20±8.79**80.39±8.36* 未再通组993.49±8.2198.10±10.11104.2±10.3395.40±9.6188.27±8.41非溶栓组1792.47±8.43124.30±9.77127.60±11.87109.80±10.9696.20±9.17注：t检验，两组间比较，P＜0.05，P＜0.01；表3同 二、LVRM组与非左室重塑（NLVRM）组患者血清PⅢP比较
见表3。20例NLVRM组患者PⅢP水平较18例LVRM组患者明显降低。
表3 LVRM组与NLVRM组患者血清PⅢP水平比较（
组别例数治疗前治疗后1周2周4周6周LVRM组 1892.89±8.44117.31±9.76** 129.73±11.81** 109.84±10.33** 102.32±9.37**NLVRM组2094.01±8.2192.49±11.1396.03±9.4788.14±9.7880.41±8.44三、左室结构及心功能
见表4。21例溶栓组患者LVED均值明显小于17例非溶栓组患者，前者LVEF明显高于后者，且LVRM发生率明显降低，治疗后溶栓组患者PⅢP水平较非溶栓组明显降低。表4 AMI患者LVRM、LVEF及VE/VA的改变（
组别例数PⅢP（μg/L）LVRM（例）LVED（mm）LVEF（%）VE/VA溶栓组2189.24±8.92**7（33.3）*47±6*52±7**0.94±0.16**非溶栓17109.80±10.9611（64.7）55±744±80.78±0.11注：（ ）内为百分构成比（%）；χ2及t检验，P＜0.05，P＜0.01 四、相关分析
AMI患者血清PⅢP浓度水平与LVED呈正相关（n=15,r=0.3751，P＜0.01）,与VE/VA及LVEF呈负相关（r=-0.4857，P＜0.01；r=-0.4568，P＜0.05）。
AMI后心室重构是决定心功能和预后的重要指标。除了心肌细胞肥大以外，间质胶原纤维增生亦是心室重构的重要组成部分。心肌中的胶原纤维主要是Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原，它们编织成胶原纤维网，对维持正常的结构和功能十分重要。研究表明，心肌缺血和梗死后数小时胶原开始溶解，并持续3～4d，导致心肌细胞破裂，肌节过度伸展，室壁变薄和局部运动障碍〔4〕。动物实验也证实，心肌梗死6周的大鼠其梗死区胶原含量为正常对照组的5倍〔5〕，提示在AMI愈合过程中，大量胶原合成，胶原纤维沉积在坏死组织中形成修复性纤维化。已有研究发现血清前胶原肽水平与心肌间质纤维化程度有关〔6,7〕，并随AMI病程演变发生动态改变〔8〕。老年AMI患者由于胸痛、心电图等表现可不典型而延误了治疗时间，或在多种不良状态下，缺血损伤减弱了再灌注后的恢复，血清前胶原水平升高更为显著。
Jugdutt等〔5〕观察了大鼠和狗的AMI模型,发现心脏越大，梗死区胶原沉积越多，梗死区胶原沉积的量影响到心室重构。同时梗死区局部和循环系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，也导致成纤维细胞生成胶原增加。胶原数量和分布上的改变能影响心功能，AMI后胶原增生可增加心脏的僵硬度,导致顺应性和舒张充盈下降。梗死后的心肌收缩无力，室腔排空受损，舒张期室壁张力增高，室腔扩大。本资料表明血清PⅢP与VE/VA和LVEF呈负相关，与LVRM呈正相关,提示AMI患者血清PⅢP水平可能在一定程度上反映左室重塑程度及左心功能。
溶栓治疗已成为10余年来AMI的重要治疗进展之一。溶栓治疗后,由于冠脉血流在短时间内再通,心肌再灌注改善,可促进梗死面积缩小,梗死区心肌愈合,抑制了心肌胶原的过多合成,使心肌胶原含量在短时间内恢复到正常水平,因而左室重构的发生率相对减少,心功能得以维持。有效的溶栓治疗可以明显改善AMI的自然病程,病死率减少40%〔9〕。未经溶栓治疗的患者，血清PⅢP峰值明显高于溶栓组，且恢复时间长，导致左室重构形成增加。本研究提示，早期实施有效的溶栓，可以通过缩小梗死面积、降低心肌胶原的过多合成，减少梗死后左室重构，不仅可挽救患者的生命，而且可有效地保护其心脏功能，提高生存质量。
参考文献
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（收稿日期：1999-08-06）
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