Coats等［13］研究认为，如果PCT心脏停搏超过10分钟，实施急诊室剖胸亦基本不能存活；应由经验丰富的医师对此类患者实施院前剖胸术（prehospitalthoracotomy），可能挽救部分患者。国内何忠杰［14］提出危重创伤急救“白金10分钟”的概念，并围绕“白金10分钟”在创伤急救方面提出“链式流程复苏”的方法和“创伤小组建设和管理”的思想,以确保急诊科在接触危重病人的“第1个10分钟”内完成生命支持的主要措施。
2.2急救伤情评估和辅助检查在急救条件下评估PCT患者伤情时，最容易获得的资料是血压、心率、意识和受伤部位等，而X线、心电图等辅助检查作用有限且费时。血流动力学稳定的病人可做床旁心脏超声检查以明确诊断。1984年，Choo首次将急诊心脏超声用于心脏外伤。因其无创、快速、准确而倍受推崇，与急诊室剖胸、快速转运系统一起被列为心脏外伤救治的三大重要进展［15］。Panel等［16］研究，由外科医师操作的超声检查对心脏损伤的敏感性为100%，特异性为99.3%，因此可以早期诊断PCT、有效地指导外科干预，降低PCT的死亡率。
2.3心包穿刺或剑突下开窗探查过去曾一度强调心包穿刺可做为诊断和心包减压，但是由于假阳性和假阴性较多，目前在PCT急救中已不提倡使用［17］。多位学者［18］建议，血流动力学稳定的疑诊PCT病人可用电视胸腔镜下心包开窗探查术。
2.4致伤器的处理绝大多数胸部穿透伤的致伤器都被凶手立即拔出，极少数伤员带着致伤器被送往就诊。多数观点认为，致伤器留于原位可起到压迫填塞作用以防止大出血和开放性气胸，减少死亡率，因此主张急救转运时致伤器不必立即拔出。程邦昌等［19］则持相反观点。他们认为，胸内脏器肺、纵隔、膈肌在不断的运动，心脏亦按特定频率搏动，保留致伤器不仅不能压迫止血，反而极易导致继发损伤，并提出胸部穿透伤致伤器的处理原则为：（1）心脏投影区穿透伤和胸部盲管伤应尽早拔出致伤器；（2）胸部贯通伤致伤器可于手术中分段截断取出；（3）胸腹联合伤也应立即拔出致伤器，沿伤道插入与伤口等粗、与伤道等长（胸内段）的软管，外接水封瓶引流，然后按胸外伤处理原则进行治疗。
2.5急诊室剖胸（emergencyroomthoracotomy,ERT）PCT病情进展迅速，病死率高，只有少数伤者能送到医院急救。对于送达急诊室时刚意识丧失、呼吸心跳停止的濒死型伤员，不能轻易放弃抢救，紧急进行ERT可能复苏此类病人。庞大志等［20］认为，急诊室剖胸术在救治PCT、尤其是濒死型PCT患者时有非常重要的价值，对于确诊的PCT伤员，无论生命体征是否平稳，应尽可能减少搬动，在急诊室内就地行ERT。 蒋耀光［21］认为，虽然ERT挽救了不少胸部创伤病人，但是急诊室的条件较手术室差，因此仍应严格掌握适应证。Sreide等［22］提出ERT的适应证为：（1）穿透性心胸外伤濒死患者的复苏；（2）排出心包积血、解除心脏压塞；（3）迅速控制出血、修补心肺损伤；（4）实施开胸心脏按压；（5）阻断胸主动脉以重新分配血容量，保证颈动脉和冠状动脉灌注。 Hall等［23］以时间线为基础对4篇研究ERT的文献进行分析后指出，部分作者混淆了生命迹象（signsoflife）和生命体征（vitalsigns）、急诊室剖胸（emergencydepartmentthoracotomy）和紧急复苏性剖胸（emergencyresuscitativethoracotomy）的概念，是报道ERT成功率有差异的重要原因之一。该作者认为：在ERT研究中应该更加严谨的评价生命迹象/生命体征，特别是可采用客观的生理参数如呼气末二氧化碳（endtidalCO2）等；在手术室内实施紧急复苏性剖胸的患者不应纳入ERT研究。作者总结指出，对现场已无生命迹象（或生命体征）者，不支持行ERT；对有证据表明在急诊室内丧失生命迹象（或生命体征）者，支持行ERT（开放性颅脑外伤除外）；对现场有生命迹象（或生命体征）记录、到达急诊室前丧失者，穿透伤应行ERT，钝性伤则否。
2.6手术室剖胸（operatingroomthoracotomy,ORT）对于确诊的PCT患者积极剖胸探查是抢救成功的关键已成共识。Tyburski等［6］统计PCT患者行ORT的生存率为74%（111/150）。对于有心脏破裂可能、但生命体征平稳的患者，文献报道有多种处理方法。杨建等［10］认为，心脏投影区及邻近区域刀刺伤患者应严密观察，疑诊PCT患者在手术室局麻下行剑突下心包探查，阳性者转全麻开胸；对于失血性休克或心脏压塞但生命体征尚存在者，可直接行ORT。有作者建议［8］对此类PCT患者采取手术室内扩创探查，发现伤道累及心包或术中出现循环障碍，即刻剖胸探查。Karmy等［24］的多中心研究显示，胸部刀刺伤患者在不同地点（急诊室、专门复苏室、手术室）实施剖胸手术，生存率无差异；而胸部枪弹伤患者在专门复苏室或手术室剖胸者，生存率显著高于急诊室剖胸。
【参考文献】
