心脏大血管损伤的急诊处理

陈军　屠政良　邬志勇　查育新　胡坚　徐鹤云　叶丁生

　　〔摘要〕　目的　总结心脏大血管损伤的临床救治经验。方法　回顾性分析1953年～1998年27例心血管损伤的外科治疗和结果。结果　3例手术死亡，死亡率为11.1%，其余病人均痊愈出院。结论　心血管损伤的早期诊断和急诊处理是提高治愈率的关键。胸内活动性出血及急性心脏压塞必须急诊剖胸手术。对于闭合性创伤性室缺和心瓣膜损伤，除非有难以控制的进行性心力衰竭，手术时机一般选择在伤后3个月为宜。　　〔关键词〕　心血管损伤　外科治疗

TheEmergencyTreatmentoftheCardiovascularTrauma

Chenjun,TuZhengliang,WuZhiyong,etal.（DepartmentofThoracicSurgery,FirstHospital,ZhejiangMedicalUniversity,Hangzhou　310003）

　　〔Abstract〕　Objective　Toreviewthesurgicalexperienceofcardiovasculartrauma.Methods　Twenty-sevenpatientswithcardiovasculartraumaweretreatedsurgicallyfrom1953to1998.Results　Therewere3operativedeaths,withamortalityof11.1%.Othersrecoveredsmoothly.Conclusion　Earlydiagnosisandtreatmentarethekeytomanagecardiovasculartrauma.Anemergencythoracotomyisrequiredtointra-thoracicexsanguinatinghemorrhageoracutepericardialtamponade.ToblunttraumaticVSDandvalvularinsufficiency,unlessaccompanyingauncontrolledprogressiveheartfailure,thepropertimeforoperationwouldbe3monthslater.　　〔Keywords〕　Cardiovasculartrauma　Surgicaltreatment

　　心脏大血管损伤病情凶险，可因急性心脏压塞或大出血而迅速致死。本院自1953年2月～1998年2月共抢救心脏大血管损伤病人27例，占同期收治各类胸伤病人的4.1%（27/648）。现就急诊抢救临床经验总结如下。

　　全组27例，男21例，女6例；年龄18～52岁，以青壮年为主。损伤类型：（1）心肌裂伤15例，其中球囊导管损伤7例，金属锐器刺伤5例，钝性闭合性胸部外伤3例；（2）心室壁金属异物3例；（3）右室腔金属异物1例；（4）室间隔金属异物2例；（5）创伤性室间隔缺损2例（其中锐器及闭合伤各1例）；（6）创伤性二尖瓣、三尖瓣撕裂各1例，闭合伤所致；（7）主动脉锐器刺伤2例，均形成假性动脉瘤，1例合并左无名静脉贯通伤。　　治疗：心肌裂伤修补术11例，室壁取异物术2例，右室腔取异物术1例，室间隔取异物术2例，室间隔缺损修补术2例，二尖瓣替换术1例，三尖瓣补片成形术1例，主动脉裂伤修补术2例，保守治疗5例（包括心包穿刺等治疗，其中心室缝针刺伤2例，球囊导管损伤2例，室壁小金属异物1例）。

　　24例痊愈出院，3例死亡，死亡率为11.1%。死因：1例升主动脉刺裂伤因失血过多，体外循环修补术后，心脏复苏困难死亡；1例为车祸右侧房室沟裂伤，手术修补后6天因肾功能衰竭死亡；1例为右室壁异物，早期（五十年代）取异物术中严重心律失常死亡。

　　近年来在严重胸伤中，心脏大血管损伤呈增多趋势。该类病人往往来不及救治而死于现场。因此对严重胸伤病人，均须警惕有无心血管损伤可能，以争取及早诊断、及早救治。有报告〔1〕心脏穿透伤约有1/3病例能存活送达医院，若经及时抢救，其中80%可获救治。本院45年来共抢救心血管损伤27例，治愈率达88.9%，取得满意的治疗效果。
1　诊断问题
　　胸伤病人出现烦燥或意识障碍、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降及脉搏细速等休克症状，即应考虑有心血管损伤可能。在抗休克、快速输液输血的同时，有条件病例可作床边胸部摄片及心脏超声检查，血胸病人立即作胸穿或胸腔闭式引流，并严密观察病情变化。严重胸伤病人，特别在心前区锐器损伤者，须高度警惕心脏损伤的可能。若病人出现血压下降、脉压差小、心音降低及颈静脉怒张时，即可拟诊心脏压塞。心包穿刺既有助于诊断，又可缓解填塞症状，为观察病情变化或进一步手术创造条件。一般采用剑突下心包穿刺。为避免穿刺针损伤心脏，可在床头B超引导下进行。必须强调的是，若有严重胸内大出血或急性心脏压塞症状出现，应果断急诊开胸，不能强调系统检查而失去抢救良机。部分病例伴有心内结构损伤，如瓣膜撕裂、乳头肌腱索断裂、室间隔穿孔等，可闻及响亮心脏杂音，心脏超声检查可以确诊。胸部钝性伤，虽无明显创口，若临床表现病情严重，心功能不全，应警惕有心肌挫伤或闭合性心血管损伤的可能。
2　治疗体会
　　血心包病人若心肌裂口小，经心包穿刺或引流后可自行止血愈合。本组即有5例经以上处理和严密观察并对症治疗后痊愈。
2.1　急诊剖胸手术　对于胸内进行性大出血、急性心脏压塞者，须分秒必争组织抢救，立即行急诊开胸手术，以期达到迅速止血，解除心脏压塞，挽救病人生命。即使病人处于濒死状态，亦应大力抢救，紧急时可在急诊室行剖胸手术，不可轻易放弃。根据伤情采用伤侧进胸或胸部正中切口，迅速进胸，寻找出血部位，酌情采取不同方法修补。一般以右室穿透伤最多见，其次为左室、右房等。多数病例能以手指按压止血，然后用带垫片无损伤缝针修补裂口。本组11例心肌裂伤急诊手术，除1例死亡外，10例均获痊愈。有1例前胸、左下胸刀刺伤病人，在基层医院抢救，术前诊断心脏破裂、室间隔缺损及脾破裂，因病人处于休克状态，即行急诊剖胸手术，修补右室裂口及开腹脾切除术，因无体外循环条件而未处理室间隔裂伤。术后病情好转，心功能在药物治疗下逐渐稳定，于3个月后来本院行创伤性室缺修补术。
2.2　心内结构损伤的治疗　当心脏舒张期心室处于充盈状态时，如胸部、心脏突然遭受闭合性压缩性暴力，可导致心肌挫伤、心脏破裂，甚至引起心内结构损伤，后者有二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣撕裂，二尖瓣乳头肌、腱索断裂、室间隔破裂穿孔等。合并心内结构损伤病人，除胸伤症状外，常迅速出现心力衰竭。根据心脏听诊、心脏二维彩色多普勒超声检查，即可明确心内结构损伤部位。治疗除胸伤常规处理外，尚需用强心利尿药物控制心衰，维持心功能。关于闭合性创伤性室缺、瓣膜损伤的手术时机问题，则取决于室缺分流量或瓣膜关闭不全的严重程度和临床表现。若室缺分流量小或二尖瓣、主动脉瓣返流在中等度以内，用药物治疗能有效控制充血性心力衰竭。一般认为〔1，2〕手术最佳时机为伤后3个月，届时心肌创伤反应已消失，室缺裂口边缘有疤痕形成，修补牢固，手术安全性大。若伤后进行性心衰不能控制，则必须及早进行手术治疗。这类病员由于心肌挫伤和胸部其他合并伤存在，增加了手术危险性和复杂性。
收藏该论文到书签
上一页12上一篇：股骨大转子股骨头互换股骨头重建下一篇：没有了Tags: