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作者：admin2006-11-2621:52:03
您快乐，所以我快乐，论文先生网，永久免费的论文网！胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状预览：[关键词]夹层动脉瘤体外循环健康网讯:董培青（北京安贞医院体外循环科，100029）急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和治疗，其后果是灾难性的。最近文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达（10~29）/1000000人［1］。这部分病人如未接受治疗，将有36%~72%死敬告：“胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状”一文如与您有版权冲突请联系站长处理，我们是公益免费论文网，不周之处，万请谅解！
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弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。胸主动脉夹层动脉瘤的体征与实验室检查，除外出现上述合并症一般无特异。目前已有多种无创性检查应用于临床，可以准确地诊断夹层动脉瘤。2.2实验室检查大多数患者血、尿常规正常。部分患者发病急性期可出现白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白阳性，出现管型及大量红细胞。2.3影像学检查2.3.1超声心动图该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤，超声心动图能显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤，则可以显示假性动脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声心动图（TEE）诊断主动脉夹层动脉瘤［2］。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，TEE的敏感性可以高达78.3%~98%，特异性为63%~96%。但对远端降主动脉瘤的敏感性则大为降低，仅为40%左右［3］。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受到检查者经验的限制，对于复查病例缺乏良好的对比，其对胸主动脉瘤以及近段腹主动脉瘤观察效果好，对腹主动脉及其分支观察效果不佳。2.3.2X线胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影，并在透视下显示扩张性搏动。2.3.3CTCT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。近年应用超高速CT和螺旋CT用于诊断胸主动脉瘤，进行二维、三维重建可以显示瘤体与周围组织的毗邻，清晰识别头臂干血管情况，特别是对于降主动脉瘤夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动脉的患者。检查一般可在10min内完成是CT检查的优势。其对降主动脉夹层的诊断敏感性为83%~94%，特异性为87%~100%。而对于升主动脉瘤的敏感性小于80%，其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定［4］。2.3.4核磁共振该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。传统核磁共振（MRI）采用心电门控自旋回波T1加权像，多平面多相位成像。但由于患者呼吸活动的影响，图像质量较差。近年来快速屏气条件下MRI技术，克服了以上缺点，有利于主动脉疾病的动态显示，特别是主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。研究人员采用真实稳态快速梯度回波扫描技术、半傅立叶采集单次激发快速自旋回波（HASTE）以及三维小角度激发快速梯度回波序列（3DCEMRAD）等方法对主动脉疾病实施快速诊断［5］。Rrata等报告应用非加强影像技术，依靠三维快速自旋回声技术检查主动脉夹层，结果显示主动脉疾病类型可以得到清晰显现［6］。因而现阶段该检查是诊断主动脉夹层的金标准。必要时可采用有创检查，如动脉造影。通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。如果是夹层动脉瘤，真假腔内血流存在差别，因而可以通过显影剂浓度的差别进行区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足，可以考虑同时实施冠脉造影。由于过量的显影剂存在肾毒性，因此近年该检查在临床上的使用率有所下降，但对于存在主动脉分支闭塞的患者，该检查能够提供有价值的信息。3主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压，控制内膜剥离，血压一般控制在收缩压100~120mmHg水平，平均压在60~70mmHg。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。对于I、II型夹层动脉瘤，特别是合并主动脉关闭不全者，是外科手术的适应症。手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉，修复两端的剥离内膜，用人工血管移植接通主动脉管道，合并主动脉瓣关闭不全时，使用人工瓣膜置换主动脉瓣。对于病变广泛的I型夹层动脉瘤，Borst等1983年首先报告“象鼻”技术，在行升主动脉及弓部置换的同时另外应用一段人工血管将其近端与弓降部吻合，远端悬浮于降主动脉内
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