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休克的临床监测

2009-11-27 www.konjia.com A +

  休克是平时和战时一种常见的而严重的病理过程,是医学中的一个重要课题。一旦发生如未能及早发现,采取积极的正确的治疗措施,将贻误生命,造成严重后果。

  休克的监测

  (1)心率、血压和尿量

  在休克的监测指标中,最常用的是心率、血压和尿量。心率是最简明、快捷的指标,有经验的医师能够排除诸多因素对心率的影响,通过心率来判断休克病情,及时调节补液和血管活性药物的治疗。如何正确认识血压,前面已述及。尿量是判断肾脏等内脏系统灌流的重要指标,它常先于血压的降低而降低,又后于血压的升高而升高。这些极普通的指标仍有进一步熟练把握之必要。

  (2)中心静脉压(CVP)

  它反应右心房的压力和回心血流容量,是右心前负荷的指标。CVP的动态观察比较的数值较一次测定值与正常值比较更有意义。正常值为8―12cmH2O。心功能正常的情况下,CVP常反映血容量的状况。将CVP与BP综合比较,可鉴别心功能和血容量的问题。特别是低血压同时有高值的CVP应警惕心衰。

  (3)肺动脉嵌压(PAWP)

  用Swan-ganz导管来测定,正常值8-12mmHg,不超过18mmHg。它能更好的估价左、右心室的功能。它反映左心室的前负荷和右心室的后负荷。它是在临床表现难以鉴别心原性休克和非心原性休克时的重要方法,在休克治疗中可以指导补液量及心肌收缩药物的使用,调节较佳的呼吸机PEEP的压力。

  (4)休克指数

  休克指数=脉率(次/分)M收缩压(mmHg)

  正常值为0.54±0.021。失血达循环血量的1/4以下,休克指数<1;失血1/4-1/3时,休克指数≈1;失血>1/3,休克指数>1。

  休克指数适用于低血容量性休克、创伤性休克,在大量伤员的情况下,可将休克指数1作为救治性休克指数,以便先抢救较重的伤员。

  (5)实验室检查

  乳酸的测定

  乳酸酸中毒是组织低灌流的主要指标。休克时低灌流的组织在无氧酵解下生成大量乳酸,同时肝脏能力下降,因此动脉血乳酸含量升高,成为估计组织低灌流的可靠依据,也是休克病人预后的一个指标。正常值为2.0mEq/L以下,<4mEq/L多可救治,>4.0mEq/L仅有11%生存,>8.0mEq/L死亡率达90%。

  血红蛋白和血细胞压积

  结合临床表现,它使我们能了解休克时血液的携氧能力,失血、失液的程度和比例,血液浓缩或稀释的倾向。

  血小板计数

  休克时有散在性的凝血和DIC,血小板有不同程度的消耗,它可估计循环内的凝血状态和监控DIC的发生。

  用石蕊试纸检查尿pH简单易行,正常人的尿一般呈酸性,休克病人的尿pH持续低于5.5-6.0,可能有严重的酸中毒,若补充碱性药物尿pH难以达到6.0以上,往往预后严重。

  (6)混合静脉血氧饱和度(SvO2)

  SvO2正常值为0.75。休克时氧的运输不足,组织细胞增加了氧的摄取,从而使SvO2下降。休克纠正SvO2接近正常值。值得注意的是脓毒性休克时,由于细胞摄取和利用氧的障碍,SvO2下降不明显。SvO20.60预示心脏失代偿,SvO20.53预示乳酸酸中毒,SvO20.32可意识消失,SvO2达0.20则为不可逆损害。

  (7)胃肠黏膜内pH(pHi)

  如前所述,休克病人的胃肠道在缺血、缺氧、低灌流时最易受损又较难发现的脏器,是休克病人遭受“第二次打击”最大可能的“策源地”。临床上有隐匿型代偿性休克,从临床表现和临床监测指标难以判断,pHi的测定被认为是诊断这类休克并指导复苏的唯一方法。其正常值是7.350-7.450,7.320为最低线,此值可信度达90%以上。

  近来德国学者又认为pHi为指标不妥,经过系列研究,认为用Tonometry来测定胃的PgCO2,以PaCO2与PgCO2的差,即aidCO2为指标,>15mmHg为低氧合状态,可有组织灌流不足,并认为较动脉乳酸指标更敏感,是目前唯一的组织氧合状态可靠指标。


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