【摘要】外伤性胰腺损伤的诊断主要依据淀粉酶测定、超声、CT、ERCP、MRCP等检查，腹腔镜检查对胰腺损伤诊断有较手术治疗方式依病情分级而定应用各
【关键词】外伤性；胰腺损伤；诊治
胰腺损伤约占腹部损伤的1%~2%，病死率高达20%左右［1］，近来由于交通事故和其他意外伤害事件的增
1胰腺损伤的分级
胰腺损伤的分级有重要的临床意义，目
由于胰腺位于腹膜后，前面有小网膜和胃覆盖，损伤早期多无明显的症状、体征，而且由于其复杂的解剖毗邻关系而多有合并伤，因而术前确认率较低，
一般认为，胰腺损伤容易被误诊及漏诊［6，7］。目前认为对胰腺损伤较有价值的诊断方法有下列几种。
2.1淀粉酶测定是常用的诊断方法之一，包括血清淀粉酶、尿淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶测定。对它的确诊作用，人们褒贬不一。秦长春认为［8］，淀粉酶测定在诊断上缺乏敏感性和特异性。邱云峰等［9］报道检查血、尿淀粉酶21例，只有5例升高，但穿刺液淀粉酶检查13例，增高者10例。腹腔穿刺液的淀粉酶测定并不可靠，因其结果往往受邻近胰腺区组织的炎性反应所干扰，腹腔液淀粉酶明显高于血、尿淀粉酶时应警惕主胰管断裂可能。而其他学者对胰腺损伤病人进行回顾性研究发现，伴胰十二指肠损伤病人的血清淀粉酶升高，其中75%以上的病人可出现高血清淀粉酶症，故认为血清淀粉酶具有诊断意义［5］。尿淀粉酶升高往往在伤后72h内，监测结果对患者预后有重要意义。因此，动态监测淀粉酶变化具有诊断价值。
2.2超声已成为诊断腹部创伤的一种主要方法，超声检查对发现胰腺损伤的诊断有一定价值，但由于受胃肠道气体的干扰影响诊断，特别是肥胖的患者使超声诊断较为困难。Lucciarini等［10］报道超声检查胰腺损伤的漏诊率为25%，杨连奥等［11］报道术前超声检查10例中有6例误诊。内镜超声是近年来用于临床的新型设备，不受肠气的干扰，对胃及周围器官的诊断有较大价值。Masanorl等［2］应用内镜超声（endoscop-icultrasono-graphy，EUS）对4位腹部闭合性损伤的病人进行检查，取得了满意的效果，认为EUS对胰腺损伤诊断的敏感性至少与CT相仿，并且可重复检查，尤其当CT检查提示正常而临床上仍怀疑有胰腺损伤时
2.3CT是公认的腹膜后损伤的最佳检查方法，对于血流动力学稳定的患者，增强后CT检查的敏感性和特异性可达80%［13］。当肾前筋膜增厚、局部或弥漫性胰腺肿大、伴CT值降低、胰周水肿或液体积聚，则可考虑胰腺外伤可能。但是，CT扫描也可能漏诊，甚至遗漏胰腺完全性断裂的诊断［14］。
2.4ERCP对伤情稳定者做内镜逆行胰管造影（ERCP）可清楚显示胰管的轮廓，对判断胰管破裂很有帮助，Bakin等［15］总结14例胰腺损伤行ERCP检查的结果，其准确性可达100%。
2.5MRCP磁共振胆管造影（MRCP）无创显示胰管，检查时间短，是一种较敏感且特异的检测方法，势必逐渐取代ERCP，但因设备条件限制，检测手段未能普及推广。
2.6腹腔镜检查是一种微创检查手段，近年来用腹腔镜检查诊为腹部损伤的报道逐年增多，对胰腺损伤诊断有较大价值。由于胰腺的位置深在，加上合并伤的存在，腹腔镜的应用受到一定限制，在伤情严重时一般不考虑采用。
2.7剖腹探查病史和体检是诊断胰腺损伤的基础，而至今剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤的可靠方法［16］。对于经过以上检查未能确诊，但临床上高度怀疑胰腺损伤的病人，可做剖腹探查，术中仔细进行胰腺探查是确诊的关键。
胰腺损伤治疗的基本原则是止血、清创并予通畅引流，抑制外分泌及处理合并伤，尽量保留正常的胰腺组织。根据胰腺损伤类型、合并伤和病人全身情况选择合理手术方式。
3.1Ⅰ级和Ⅱ级胰腺损伤当确认无胰管损伤时，主张清创外引流术，清除失活的胰腺组织，引流管放置7~10天，目前多推荐使用双腔管和闭式负压引流管，一般认为胰腺被膜不要试图修补，以免发生胰腺假性囊肿［17］。
3.2Ⅲ级损伤如损伤位于肠系膜上静脉左侧，胰头部胰管无损伤，则主张行远端胰腺切除，近端结扎、胰头置管引流术。该术式简单，控制胰腺出血很有效，并发症少，并且正常情况即使切除80%的胰腺组织少有内、外分泌功能不足［18］，关于脾脏的保留，胰腺外伤后行保留脾脏的胰体尾切除术是可行的，只要符合保留脾脏的条件都可以保留脾脏，其疗效是肯定的［19，20］。
3.3Ⅳ级损伤对损伤位于肠系膜上静脉右侧的处理仍有争议。一种意见认为［18］，切除损伤远侧胰腺可导致内分泌功能不足，应行内引流术，即行近端胰腺缝合、远端与空肠Roux-y吻合。另一种观点认为可切除损伤远侧胰腺，甚至可行近似全胰切除，因保留的钩状突中具有足够的胰岛细胞，可以维持正常的胰腺功能。对胰腺合并十二指肠损伤的处理，主张修补后加转流手术，若胰头部损伤累及壶腹部，单纯内引流术容易发生并发症，最好行胰十二指肠切除术。
3.4Ⅴ级损伤胰头部严重毁损伤，应以胰十二指肠切除术为主，但死亡率高。Delcore等［21］报道因外伤所行的182例胰十二指肠切除，死亡率达36%。目前主张分期手术，即实施分期手术的损伤控制性外科技术（damagecontrolsurgery）:胆道和胰腺的损伤采用外引流方法，对胰十二指肠损伤采用填塞和引流结合的方法［22］，待病人全身情况改善，48~96h后再处理胰十二指肠损伤。
4并发症的防治
胰瘘是胰腺外伤最常见的并发症，发生率约为20%［23］。董守江等［24］报道胰腺外伤48例，发生胰瘘15例，其中6例行胰管内多孔支架引流将胰液再注入十二指肠获得良好效果，缩短了胰瘘愈合时间。彭淑牖、荆晓岳等［25，26］报道捆绑式胰肠吻合无一例漏发生。有效的抗感染、适当的营养支持预防胰瘘发生有重要作用。发生胰瘘后，生长抑素类制剂的早期应用可显著降低胰液引流量，缩短了愈合时间［27］。
足量选用乌司他丁、善宁，尤其是乌司他丁的应用可预防MODS的发生。
外伤性胰腺损伤具有合并伤多、诊断不易和死亡率高三大特点，淀粉酶测定虽不可靠，但可提供有价值的线索，结合超声、内镜超声、CT有助于早期诊断，ERCP是诊断胰管损伤的一种可靠方法，但受病情和条件限制。MRCP无创显示胰管，检查时间短，是一种较敏感且特异的检测方法。腹腔镜检查是近年来开展的微创检查方法，对胰腺损伤诊断有较大价值。剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的首要可靠方法。早期确诊和初期合理治疗有利于减少并发症和降低死亡率。手术方式视外伤分级而定，充分有效的腹腔和胰周间隙引流，是保证胰腺损伤获得良好愈合、减少并发症的重要措施，应用生长抑素和生长激素能减少胰液分泌促进胰瘘愈合，尤其是乌司他丁的应用可预防MODS的发生。
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作者单位：广西陆川，陆川县人民医院
