以顽固性低血钾为首发表现的异位acth综合征2例并文献复习

以顽固性低血钾为首发表现的异位acth综合征2例并文献复习推荐到首页　□　《疑难病杂志》2008年第12期1/3页123作者单位：呼和浩特，内蒙古医学院附属医院内分泌科

【关键词】异位acth综合征；低钾血症；诊断；治疗

例1.男，56岁。因间断全身乏力4年余，全身水肿15d于2007年1月8日入院。患者于4年前间断出现全身乏力，偶有“发作性软瘫”，补钾后好转。于15d前出现眼睑、颜面部水肿，渐延及全身，全身乏力渐加重，伴胸闷、咳嗽、咯白痰，体质量略有下降。查血钾1.69mmol/l，以低血钾、水肿原因待查收入院。既往头痛、头晕1～2年，未测血压。入院查体：bp180/110mmhg（1mmhg=0.133kpa），皮肤散在瘀斑，无紫纹及痤疮，四肢相对削瘦，面色发红，眼睑水肿，面较圆，无水牛背，无颈前脂肪垫。双肺呼吸音粗，右下肺闻及少许干口罗音，心（）。胫前轻度凹陷性水肿。实验室检查：血wbc10.63×109/l，n0.85,血清钾1.69～3.96mmol/l（每日补钾3～9g），24h尿钾102.2～168.0mmol,co2cp30.3～56.2mmol/l（正常23～30mmol/l）；ogtt试验示空腹血糖6.67mmol/l、餐后2h血糖16.25mmol/l（正常7.8mmol/l）。血管紧张素ii、醛固酮正常。血浆acth856.0pg/ml（正常0～46pg/ml），血皮质醇（cor）明显升高,上午8∶00cor＞1379.5nmol/l（正常138～690nmol/l）,小剂量（1.5mg）地塞米松抑制试验cor不被抑制（＞1379.5nmol/l），大剂量（8mg）地塞米松抑制试验cor不被抑制。ecg示：v1～6导联t波低平，qt间期0.46s（正常0.32～0.44s）,有u波。心脏彩色超声示左房室稍大。垂体mri动态增强未见病灶；腹部ct示：双侧肾上腺增生（见图1）。x线胸透示双肺纹理增强，右肺门影明显增大。入院后因ct示肾上腺增生，合并高血压及低血钾，无典型cushing综合征（cs）外貌，考虑特发性醛固酮增多症，给予补钾、螺内酯口服（20～60mg，每日2～3次）、硝苯地平缓释片口服（20mg，每日2次）等处理，血钾上升至2.83mmol/l,血压控制在140～160/90～100mmhg；后因ogtt试验提示糖尿病，血钾上升不明显，行小、大剂量地塞米松抑制试验均不受抑制，垂体mri未发现病灶，考虑异位acth综合征（eas）可能。追问患者有痰中带血病史，故查肺ct：右肺下叶中央型肺癌并右肺门及纵膈淋巴结转移及阻塞性肺炎（见图2）。故诊断明确：库欣综合征，异位acth综合征，右肺中央型肺癌，肺部感染，低钾血症，继发性糖尿病，继发性高血压。请呼吸内科预行支气管镜检查，但家属拒绝，自动出院。随访3个月患者因肺癌脑转移死亡。

例2.女，67岁。因口干、多饮20余d，乏力伴颜面部水肿2周于2007年4月24日入院。患者于20余d前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约4000ml，于外院测血清钾为2.8mmol/l，2周前出现乏力伴颜面部水肿，尿蛋白（+），考虑为糖尿病、高血压肾病，治疗效果不佳，收入院。体质量渐增加。既往高血压史5年，间断口服利尿剂。查体：bp150～170/70～80mmhg，向心性肥胖，多血质外貌，无瘀斑及紫纹，双眼睑水肿，满月脸、水牛背，颈前脂肪垫（+），双肺、心（）,双下肢轻度水肿。实验室检查:血清钾2.06～2.95mmol/l（每日补钾3～8g）,血清肿瘤抗原指标：ca12561.82u/ml（0～35u/ml）,ca199217.30u/ml（0～37u/ml），co2cp42.9mmol/l。ogtt试验：空腹血糖7.93mmol/l、餐后2h血糖17.49mmol/l。alt114.2u/l、ast78.4u/l、ggt321.9u/l（正常0～50u/l）；血浆acth120.0～152.0pg/ml；cor明显升高且昼夜节律消失（8∶00为1603.0nmol/l,16∶00为1692.0nmol/l,24∶00为1658.0nmol/l）；小剂量、大剂量地塞米松抑制试验均不抑制。肾上腺ct示肾上腺局部饱满（见图3）。垂体mri未见异常。胸部及腹部ct示：（1）双肺未见异常；（2）肝转移瘤（见图4）。入院时门诊考虑高血压肾病，药源性低血钾。因患者典型cs外貌，经系列检查，诊断明确：库欣综合征，异位acth综合征，肝转移瘤，低钾血症，继发性糖尿病，继发性高血压可能性大。入院后给予补钾、螺内酯、硝苯地平缓释片口服、保肝等处理，血钾上升至2.95mmol/l,血压控制在130～150/66～80mmhg，全身乏力、水肿减轻，肝功能好转。患者拒绝行进一步检查，主动出院。随访1年，患者病情渐加重，间断补钾治疗中。

异位acth综合征（eas）是cushing综合征（cs）的一种特殊类型，由于垂体以外肿瘤分泌大量acth，刺激肾上腺皮质分泌过量的皮质类固醇激素导致的临床综合征。

eas约占cs的9%～18%,发病率报道不一,常见病因为肺癌（约占50%），其次为胸腺瘤、胰岛肿瘤、支气管类癌，还有甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等。其细胞类型主要是胺前体摄取和脱羧（apud）细胞，但也有非apud细胞（如腺癌、鳞癌）等。目前胸腺类癌、支气管类癌导致eas报道有增多的趋势［1～3］，eas中胸腺类癌所占比例仅次于支气管类癌。

在以住的报道中，eas大多数患者有高血压、低血钾及其肌肉乏力等症状［4～6］，可有向心性肥胖、紫纹、多血质等，亦有报道无高血压的eas患者［3］。陆召麟等［6］报道eas中以低血钾碱中毒、水肿、皮肤黏膜色素沉着和肌萎缩表现突出，低血钾碱中毒发生率为85%，非异位cs发生率为10%。其原因与eas中11去氧皮质酮的分泌量增多或肾脏11羟β脱氢酶活性下降使皮质醇及皮质酮灭活减少等因素有关。eas临床上可分为2型。i型以小细胞肺癌为代表，其恶性程度高、病程短,患者无典型的cs表现,有消瘦等恶病质表现，水肿、高血压、低血钾性碱中毒、色素沉着明显。而类癌及低度恶性肿瘤引起的ii型eas患者中则出现满月脸、水牛背等典型的cs表现,在临床上难与垂体acth瘤相鉴别。根据临床表现本组例1患者属于i型、例2患者属于ii型的可能性大。

cs的定性诊断依据为临床表现、血皮质醇明显升高、昼夜节律消失、acth升高或降低和小剂量地塞米松抑制试验不受抑制。大剂量地塞米松抑制试验不受抑制，表明病灶在肾上腺或异位。本组患者肾上腺ct显示肾上腺增生，垂体未找到病灶，因此考虑异位，胸腹部ct找到肿瘤部位（例1为肺癌；例2为肝转移瘤，原发病灶不明）。

本组2例病例acth均增高，例2增高不明显，为152.0pg/ml（正常0～46pg/ml）），在以往病例中由于部分eas患者的血浆acth水平并不明显升高而使鉴别诊断变得复杂［7］。eas通常不被大剂量地塞米松抑制试验抑制,然而亦有不超过3%的eas患者（主要为支气管及胸腺类癌）可被抑制。可能与这些患者每天acth分泌量不同或存在周期性分泌有关。

目前一部分eas的肿瘤定位不能明确。常规的ct或mri可以发现明确的肿瘤,而对于常规方法未明确病因者，可行标准的小剂量奥曲肽显像及petct显像，但其敏感性也不是很高。pacak等［8］发现,ct、mri、奥曲肽显像与pet对eas定位诊断的敏感性分别为53%、37%、47%与35%。当上述方法仍未成功找到病灶时，双侧岩下窦取血与crh刺激试验联合可鉴别cs及异位肿瘤［9］。随着诊断技术的完善及观察时间的延长，以前找不到病灶的所谓“隐性”cs逐渐找到了病灶，因此隐性cs这个概念重新定义为显性或半隐性cs［10］。

引起eas的肿瘤如能早期发现并行根治性切除，一般预后较好。如已有转移,可行放疗或化疗以期降低血acth和皮质醇而改善症状,但绝大多数患者确诊时已失去手术机会,预后较差。临床上不能及时找到异位肿瘤的部分患者,可考虑依次行左、右侧肾上腺次切除。有作者报道32例eas中仅10例（31%）找到异位肿瘤行肿瘤完整切除，对未找到肿瘤的患者行肾上腺切除是治疗eas的有效手段［5］。国外对隐性eas患者实施双侧肾上腺腹腔镜下切除术［11］。经过适当的处理，有报道eas的5年生存率可达51%［12］。因此临床遇到顽固性低血钾、水肿的患者应该开阔思路,不能仅考虑原发生醛固酮增多症,还应仔细排除cushing综合征尤其是异位acth综合征的可能,行相关检查尽早确诊。