最佳答案血栓闭塞性脉管炎（TAO），又称Buerger氏病，是肢体中、小动脉和静脉节段性炎性和增殖性病变引起的阻塞性、缺血性疾病。自1908年由LeoBuerger首次描述本病至今已过去将近一个世纪，它的病因及发病机制尚未明确。本病发生率在亚洲高于西欧和美国，但近来发现有下降趋势，特别是在日本有明显下降，由于病因不清，治疗上存在诸多棘手问题，因此成为血管外科和普通外科医师们关注的焦点。
1诊断Buerger氏病作为一个独立的疾病，到目前为止尚缺乏一致的诊断标准，参考以下几点，通常诊断并不困难。
1．1临床特点很多作者认为本病的诊断仍以临床为主，如果有肢体缺血的证据，伴游走性浅表性血栓性静脉炎，结合年龄、性别等特点，应考虑TAO的诊断。本病绝大多数都是中度至重度吸烟者，男性占100％，但女性发病则不一定有吸烟史。有的重度吸烟者在治疗过程中仍不能戒烟，产生对尼古丁的依赖。TAO多为20―40岁的中青年，但目前大于40岁的患者正在增加。性别以男性多见，男：女早年为9：1，甚至75：1。目前从流行病学角度看女性的发病率在增加，日本有报道女性发病率有接近男性的倾向，特别是女性非吸烟者也有不少发病。我们收治1例18岁的非吸烟女性患者，具有典型的重度Buerger氏病表现。
1．2影像学检查动脉造影发现中小动脉节段性和多发性闭塞。DSA及MRI检查示趾（指）呈“螺旋样”侧支血管显影，对诊断有帮助。
1．3排除其他肢体缺血原因本病很少累及较大的动脉，这一点有助于与动脉硬化性闭塞相鉴别。另外，无动脉硬化的危险因素和全身其他部位血管硬化的旁证。
1．4组织学证据如果对上述各点仍有怀疑，可结合早期血管病变活检材料，发现特征性炎性及增殖性病变，血管病理所见包括：外膜纤维化，无中层纤维化，血管内皮肿胀，外弹力膜下水肿及再疏通的闭塞血管呈“洋葱样”改变等。
1．5鉴别诊断除与其他原因缺血性疾病相鉴别外，有些跛行病人有时与风湿或骨关节病混淆。通过细心询问病史，如急性发作伴游走性的大关节痛，检查上下肢脉搏，是不难鉴别的。
2治疗
总的趋势是截肢率越来越少，治疗效果越来越好。
2．1传统疗法包括停止吸烟、对症治疗、中医药疗法、血管扩张剂、高压氧、溃疡和坏疽的局部处理，但不能使大多数病人持续缓解静息痛及保存肢体。除了极少数早期来诊断病人缓解时间相对较长外，对有营养障碍和坏死改变的效果不好。
2．2手术疗法
2．2．1交感神经节切除主要是切除腰交感神经节。文献报道有一定的病死率（约5％）。经腹切口手术创伤较大，效果不太稳定。白1970年Raid报道x线定位施行化学性腰交感神经节切除以来，效率达75％，且有创伤小、安全有效，操作简单等优点。要求术者有熟练的常规腰交感神经节切
除手术及封闭的经验。另外，选择化学性切除前常规以1％利多卡因20rIll作腰交感神经节封闭，注射5―20分钟后病人感觉下肢轻松，持续性静息痛消失达2h以上，就可选择本切除方法。为慎重起见，我们的病人均在DSA定位穿刺证实穿刺针确定在第3、4腰椎体前侧方，即可注射3．0―4．0ml无水酒精，住院观察1―2天出院。其中1例病人不仅跛行消失，且觉下肢轻松，可打球及跑步，至今近1年未复发，但患侧足背动脉搏动仍很微弱。配合戒烟是必须的，否则病情进展，直到截肢。
2．2．2带蒂网膜移植目前报道此手术的不多，且有一定的局限性，要求病例选择适当，对晚期内脏血管有病变的及网膜脂肪肥厚、短小者不宜采取本手术方法。最近印度报道一组62例TAO，其中57例施行本手术，有效率接近92％。
2．2．3大网膜移植术手术能否成功与网膜合理剪裁有极大关系。来自美国16例及日本21例小宗报道，认为疗效在70％左右。
2．2．4血管内膜剥脱适用于股、胭较大血管闭塞，早期效果好，远期疗效欠佳。
2．2．5分期或I期动静脉转流根据动脉闭塞部分不同选用不同的手术方式。本人多选用I期动静脉转流，将3O一35cm大隐静脉取下，倒置后与胭动脉或股动脉下段与大隐静脉远侧段建立静脉转流，不必做第二期手术，术后静脉血均可经深静脉回流。施行I期或分期转流可根据术者自身的经验决定。我们选用浅组静脉I期转流成功率较高（98％）。
2．3经皮血管成形术（PTA）随着影像学技术的进步，在DSA造影下可以对所有病例在进行诊断性造影的同时，对血管狭窄段试行扩张。我们对1O余例次TAO病例施行PTA扩张，其中1例因狭窄段长及闭塞广泛，首次PTA未成功。
随后回病房采用前列腺素El及其他血管扩张药物治疗8天，再次进行PTA扩张获得成功。术中同时注入2O万u尿激酶，术后继续应用溶栓药物治疗7―1O天，病情控制稳定。由于本法对血管内膜亦有一定损害，不是首选最佳治疗方案。
2．4血管重建该手术的效果取于移植物的条件及个体的血管状态。日本报道一组71例TAO行旁路手术，其中53条大隐静脉作为移植物，18例为静脉一静脉复合移植物。38例移植物失败，主要原因是吻合口是一个有病的动脉，疾病进展致移植静脉狭窄。只有吻合口动脉无病变才可能保持较为长期的通畅率。尽管报道有43％及56．3％的1O年通畅率，但这也是反复手术重建，找到无病变动脉进行吻合才能延长通畅时间，就在报道数量不多的情况下尚有15％左右病人需要截肢。我们的经验是吻合口位置越高，而且与无病变的动脉吻合，则重建后通畅率越高；白体移值物比人造血管通畅率高。
2．5前列腺素E的治疗进展Uoprost是临床应用的前列腺素类药物之一，常用量100―200p~g，服用8周，随访6个月，经大宗病例观察可减少大的截肢，不用止痛药可缓解静息痛，促进溃疡愈合。我们应用凯时（PGE1）2ml脂球注射液（含量1Og）加入0．9％N．S100ml中静脉输入（0．5h内滴完），1O天为一疗程。2年治疗20余例下肢缺血性疾病，TAO占半数，95％的病例可达到上述效果，但复发性较大，病人反复来诊并住院治疗，对顽固性静息痛及残疾性间歇跛行尚不能奏效。有的文献提到用前列腺素E和血管生长因子肌肉注射治疗TAO，疗效是令人鼓舞的。
2．6血管内生长因子（phVEGF165）的肌肉内基因转移治疗TAO该法是诸多治疗中的一个最新的方法之一，基因表达是通过酶联免疫吸附试验来证实的。用量是2．0―4．0mg，注射于缺血肢体的任何部位。共治疗6例下肢缺血，溃疡肢体有3例愈合；2例静息痛缓解；3例踝肱指数各增加>0．1，MRI及DSA造影均显示明显侧支血管形成。该法对已有远端趾（指）坏疽的病例无效。副作用是踝或小腿水肿。鉴于应用病例少及经验不够成熟，还需进一步观察疗效，但还可谓是新的有前景的方法之一。
参考资料：《中华临床医学研究杂志》2007年5月第13卷第9期
回答者：yangfox|2008-10-2703:48:22
