心脏外科新方法【基本外科讨论版】二十世纪50年代诞生了人工氧合器和体外转流泵，直到60年代心脏外科重点是先天性心脏病和先天性或获得性瓣膜疾病的治疗。在60年代后期，冠状动脉手术技术得到了发展。60年代后期到90年代中期，技术的发展改善了心脏外科治疗的效果，但是基本的手术方法，中路胸骨入路，体外循环（CPB）支持并没有明显改变。90年代中期以来，心脏手术的方法正在进行着革命性的变革[医学教育网整理发布]。那些以往稳定的可以预测的东西成了变化中的东西，往往不可预测。这一更新教程讲述了这些改变以及和麻醉的联系。
1心脏手术方法
表1列出了当代心脏手术的数种方法。根据皮肤切口的长度，表中自右向左，手术的创伤越来越小。从上到下，循环支持的损伤也越来越小。部分的胸骨切开通常是指上半部分（主动脉瓣）或下半部分（冠状动脉搭桥［CABG］，某些瓣膜，房间隔缺损修补）切开，这样可以有利于患者恢复，并减少了胸骨的不稳定性，减少了胸骨裂开的发生率。横向胸骨切开有报道用于主动脉置换术。限制性胸廓切开可以在左侧（CABG）或右侧（二尖瓣和主动脉瓣），也可以是水平的或垂直的。机器人技术和切口录像技术主要用于限制性胸廓切开入路中瓣膜修补/置换术和CABG中辅助。在限制性胸廓切开入路单支血管左前降支CABG术中，分离内乳动脉中被广泛应用。资料来源:医学教育网
微创CABGs最有利的部分是无需体外循环。这包括了两个范畴：最小创伤直接冠状动脉搭桥（MIDCAB）或非体外循环下冠状动脉搭桥（OPCAB）。典型的MIDCAB（有时也称为MICAB，MICABG，或锁眼CABG），是通过左前方的胸骨横断切开入路，进行左内乳至左前降支的单支血管搭桥手术。通常情况下大多数OPCAB是指完全中路胸骨切开入路所行的多支血管搭桥手术。这两种手术方法有很多方面不同，但是两种方法都需要在跳动的心脏上进行血管吻合。存在争议的激光心肌穿孔血管成形术（TMLR），只在相对少的几个中心开展，这种方法是通过在心肌上应用激光穿孔，希望籍此诱导新生血管，改善心肌血流。
2是否微创心脏外科手术提高了治疗效果？[医学教育网整理发布]
微创心脏手术的目的是在不降低治疗效果的同时，缩短康复期的时间，减少并发症。另外一个目的是减少手术费用，但是有些病例相对缩短的住院时间却被较高的一次性材料费（例如，CPB的孔洞入口）和辅助材料费（如机器人手术），或是延长时间的手术费替代甚至是超过。费用比较（表2）倾向于不包括手术室时间和长期结果如再次入院和心脏介入治疗。
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2.1微创CABG
表3回顾了微创冠脉搭桥手术的选择性的几个临床结果资料。这个表显示的是随机研究的术后死亡率的最低限值。从目前传统中路胸骨劈开CPB进路成功缩短住院日来看，这是一项重要的限制。许多著名的外科医师对于微创外科技术的有效性和道德规范提出了挑战。有时在一些患者的治疗安排上，新的移植技术因受到异议而推迟。
表3显示相对较少的OPCAB/MIDCAB与CABG的研究是预期的，甚至很少有患者是随机分组手术的。尽管受到这些限制，当前文献提示在死亡率、肾脏衰竭、术后持续房颤、或心肌梗死的发生率上两种方法无差异。研究数据甚至提示OPCAB/MIDCAB与传统手术在术后拔管时间上和术后住院日方面相比，甚至既无差异也无优势。在中风方面，OPCAB/MIDCAB与CPBCABG相比可能较好（5例）或无差异（11例）。两项大的前瞻性、非随机性研究比较了75岁以上的患者OPCAB和CPBCABG的中风发生率。Ricci等报道了OPCAB效果较好（9.3%，0%），而Koutlas等报道两者无差异（2.2%，2.3%）。Taggart等报道了在CABGs体外循环或非体外循环手术后7天到3个月时间中，神经心理无明显差异。进一步的研究支持心脏手术神经学和神经心理学不良预后的重要因素是胸主动脉粥样硬化性疾病。如果术中对升主动脉没有任何操作的话，如无需主动脉插管，不上阻断钳和侧壁钳，推测微创CABG可能会减少神经精神并发症。另外，如果在微创手术和传统CABG术中灵活地使用经食道和主动脉外超声探测，通过图像指导插管部位和确定大隐静脉吻合在升主动脉没有病变影响的部位，可以减少神经精神疾病的发生率。
现有的报道提示OPCAB/MIDCAB减少了心肌酶谱升高的发生率，减少了术后出血、输血，围手术期心肌收缩力支持和低心排血量状态的发生率。7例研究报告中包括了2023例MICAB患者术中改用CPB的发生率为1.2~10%，累计转换率为4%。6例研究报告中有839例患者，术中CPB转换率为0~22%，平均累计转换率为10%。过去5年中，冠状动脉稳定装置的有效进展使移植物短期畅通率与中路胸骨劈开入路转流下手术的畅通率相近。长期畅通率和心绞痛再发率以及冠脉介入治疗率是令人失望的，4大系列调查研究中有3个显示CPB下的CABG治疗明显优于微创手术效果。这4项研究都不是随机分配患者的，如果存在患者选择上的偏见，很可能会夸大MIDCAB/OPCAB的通畅率。
2.2微创瓣膜置换或修补术
有大量瓣膜微创切口的研究报告，其中既包括孔洞口CPB，也包括传统CPB的改进。结果是令人鼓舞的，然而并不具有绝对的说服力，这些研究总体上缺乏前瞻性，随机性的研究方法。孔洞口CPB需要主动脉内阻断技术，这是一项比较难学并难于操作的技术，再加上考虑应用后的预后仍存在一些问题，因此限制了它的推广。替代方法通过孔洞入口转流（如限制性胸廓切开术，股静脉插管管尖直至右心房并进行负压吸引静脉引流，有时可以经皮行冠脉静脉窦插管逆行灌注），而一些传统方法可以通过微创手术切口，直接行主动脉插管，阻断钳阻断主动脉后，顺灌停跳液。
2.3术后疼痛和康复
需要更多的研究确定微创手术切口是否比传统的完全胸骨中间劈开入路有利于患者恢复并减少术后并发症的发生率。外侧胸廓小切口术后疼痛比胸骨劈开入路更明显，然而切口痛缓解较快。一些研究报告显示切口并发症如血清肿的形成、切口裂开和慢性切口疼痛在前胸廓切开入路中较胸骨切开入路为多。Lichitenberg等顺序比较了前路微创胸廓切开入路和胸骨中间劈开入路患者术后的肺活量和FEV1，研究发现前路微创胸廓切开入路在术后3天和5天较胸骨中间劈开入路患者有微弱优势，但这种差异是有意义的，然而在术后1天两组患者无明显差异。一些报告研究表明微创切口可以使患者较早的恢复日常活动，特别是那些采用机器人技术进行的孔洞式操作手术的患者，然而Walther等人的研究提示在术后3个月两组患者在生活质量上无明显差异。
3麻醉管理
许多文章都引述了上述微创切口心脏外科的麻醉方法和监测，但是至今没有前瞻性研究比较不同的麻醉方法或监测方法。总之，所谓的"快通道"方法主要是选择性应用于CPBCABGs患者。这种方法是在70年代提出，但是在80年代到90年代期间麻醉医师总体倾向于大剂量的阿片类药物麻醉方法。因为在90年代监护费用（ICU床位时间）成为紧迫的问题，快通道方法引发了大家的兴趣得到了发展，这要求心脏麻醉医师摆脱麻醉苏醒概念的混乱状态。一些研究关注微创CABG的麻醉技术，麻醉方法和孔口入路CPB的并发症，但缺乏对照研究。下面讨论药物，监测和其他方面的考虑。
3.1鸦片类药物
在2~4小时的微创手术中，最常用的药物是芬太尼5~15μg/kg。偶尔也会使用舒芬太尼、雷米芬太尼、吗啡、盐酸二氢吗啡酮替代芬太尼。雷米芬太尼提供了稳定的血流动力学并且比传统的大剂量阿片类药物具有更好抑制应激反应的作用，并且没有延迟性术后呼吸抑制及呼吸机通气支持。我的意见是应用这项技术比基础的长效药物如芬太尼和吗啡更优越，因为雷米芬太尼的临床作用的快速消退，因此使用芬太尼或吗啡的对抗剂，如0.4mg纳洛酮静注，会导致疼痛和应激的迅速出现。雷米芬太尼也可以用于辅助局麻或非局麻下胸段硬膜外或鞘内阿片类药物注射的麻醉。
3.2镇静/催眠药物
微创心脏外科手术本身不需要挑选诱导药物，但是麻醉维持阶段需要间断推注（或持续输注）咪唑安定或持续输注异丙酚或美索比妥来加深麻醉。异丙酚输注也可用于控制血压。全凭静脉麻醉可以通过使用异丙酚或美索比妥联合阿片类药物和肌松药来实现。
3.3神经肌肉阻滞剂
使用时要考虑患者的血流动力学状态、易化气管插管、肾脏和肝脏功能状况以及在手术过程中使用的抗生素。
3.4吸入麻醉药
如上所述，微创心脏手术中没有特别需要某一种吸入麻醉药。最常用的药物是异氟烷0.5-1MAC联合使用静脉阿片类药物和非去极化肌松药。高浓度异氟烷（R1.5MAC）可能导致冠状动脉窃血，并且在应用地氟烷和七氟烷时理论上也会出现。地氟烷的快速加深麻醉可用于治疗心动过速和高血压。有效的吸入麻醉药具有保护心肌的作用（与预处理相似或一致）。氟烷在MIDCABs和OPCABs中表现为抑制心肌收缩力，降低心率，但是增加了儿茶酚胺诱发心律失常的危险性。氟烷可能用于外科医师需要降低患者心率，易化不停跳手术操作时减少β-受体阻滞剂如艾司洛尔的应用。
3.5脑脊髓技术
术前鞘内注射吗啡可以减少术后疼痛和在CPB下CABGs静脉阿片类药物使用，临床上同样适用于MIDCABs和OPCABs。报道剂量为0.5~2mg。Chaney等报道术前鞘内注射吗啡10μg/kg可以将术中静脉芬太尼的总量由20μg/kg减少至10μg/kg，同时常伴有拔管延迟的发生。Fitzpatrick和Moriarty为了避免此类问题，在术前进行鞘内注射吗啡1mg，术中不再静脉使用阿片类药物，然而术后16名患者中仍有8例出现沉睡情况。在肝素化之前至少1h利用细针穿刺（24G或更细的针）鞘内给予阿片类药物似乎是合理的。硬膜外镇痛存在争议，因为穿刺针较粗并且要在体外循环的过程中保留。临床研究表明在CPB下的CABG中，应用胸段硬膜外镇痛（联合全身麻醉）减少了手术期间的应激反应，缩短了术后拔管时间，改善术后早期肺功能，甚至减少了室上性心动过速的发生率。也有报道在MIDCAB和OPCAB术中应用胸段硬膜外和联合全身麻醉的方法。有意思的是最近至少有2例报道在手术进入或不入胸膜腔时患者保持清醒和自主呼吸的MIDCAB！到目前为止，在CPB或非CPB下的心脏手术的胸段硬膜外麻醉尚无硬膜外血肿的报道，但是这需要大量的临床数据证明在全量肝素化的情况下，这项技术和硬膜外血肿是否有关。目前下述方法是通常被接受的：1）在CPB或可能应用CPB的术前12~24h放置硬膜外导管；2）硬膜外导管在有CPB的手术日放置，如果出现出血的情况，手术要推迟24h；3）硬膜外导管在术前放置的，在术中中等量抗凝（100-150u/kg肝素）时，注射肝素时间和放置硬膜外导管时间至少要相差1h；4）术前行细针穿刺鞘内注射吗啡的，如果术中大量（CPB）或中等量（OPCAB/MIDCAB）肝素化时，肝素注射时间和放置硬膜外导管时间至少相差1h。
3.6其他区域麻醉技术
报道的多种技术包括持续性通过多孔导管行创口浸润麻醉，肋间神经低温消融，胸膜腔内镇痛以及椎旁阻滞。持续性椎旁阻滞需要非正中的切口，这项技术看似有效，而且如果形成局部血肿预后要好于胸段硬膜外。
3.7监测
在微创心脏外科中，动脉内置管和一些中心循环入路监测是常用的方法。患者的病理生理或日常情况可能影响选择是否单独监测中心静脉压还是需要放置肺动脉导管。对于左室功能良好的MIDCAB的患者，经验性地选择CVP导管是足够的。ECG监测可能会受到影响，因为MIDCAB的孔洞通常在患者左侧胸部，除非应用无菌的电极，否则对诊断前外侧壁心肌缺血敏感的V4-V5导联将不能使用。这种情况下，建议使用经食道超声心动图（TEE）以便发现左室的心肌缺血情况，临床经验提示单纯MIDCAB没有必要使用TEE。在OPCAB术中，V4~V5导联的位置不受影响，但是在吻合回旋支的分支钝缘支时（心尖前方），由于心脏位置的变化，使导联的有效性受到了干扰而缺乏意义。这种位置通常也超出了经胃TEE的观察视野，但是在食道中段调整视野多数可以看到经心房长轴的左室平面。我相信可以观察到（如果缺血的话）二尖瓣返流和心室整体的厚度以及左室壁的周缘也可以提示诊断。在冠状动脉灌注区域外的心室壁的异常活动可能是血流动力学障碍的早期表现。
3.8气管导管的选择
无论胸骨是否切开正中切口需要双腔气管导管或支气管堵塞管。我们有位外科医师喜欢在OPCAB术中应用双腔气管导管，因为他认为这样可以在术中的任何适当的时候轮换使左右两肺塌陷便于暴露视野。尽管我们怀疑这种方法的必须性，但是因为不存在并发症，并可以在需要的时候达到目的，所以我们还是在术中放置了双腔气管导管。
3.9自主通气？
任何进入胸腔内的手术需要正压支持机械通气的观点已经确立了将近一个世纪，然而现代常规实时监测装置（如脉氧探测仪和呼末二氧化碳监测）使在谨慎观察的前提下保留自主呼吸实施手术的可能性增加了，如MIDCAB。在左侧胸腔开放情况下的自主呼吸，左肺倾向于远离术野，并部分萎陷。只要自主通气没有被阿片类药物和/或吸入麻醉药明显抑制，中等度的高碳酸血症是可以被接受的。患者可能可以耐受这种方法的麻醉，因此避免了使用双腔管。自主通气也可以增强血流动力学的稳定性。研究人员成功的将这种方法应用于有大量心包渗出的微创心包开窗术的少数患者中。Rumor等在英国的MIDCAB患者中多次应用了这项技术。
3.10心肌氧供和氧需
在非CPB下，麻醉医师在心肌缺血的预防和治疗中的作用愈发重要。诸如在已经存在病变的冠状动脉上以不停跳的方式短暂阻断以便进行血管吻合的时候，避免心动过速和维持心肌灌注压显得格外重要。在OPCAB术中，由于心脏的位移影响了静脉回流，导致血流动力学不稳定，这可以通过适度的或头低脚高位（Trendelenburg体位）进行调整。轻柔的外科操作技术和体位改变血流动力学是相当重要的，因此麻醉医师与外科医师之间和谐而紧密地交流是必要的。外科医师可能希望在吻合血管的时候保持较低的血压，然而舒张压过低会造成进一步的心肌缺血。使用血管活性药物如去氧肾上腺素是有益的，有时候使用正性肌力药物如多巴酚丁胺或肾上腺素是必需的。我的观点是正性肌力药物使用超过最小剂量超过一定时间（5~10分钟），应当强烈建议转入CPB下手术。TEE评估左心室局部和全室功能状态有助于判断。肺动脉导管可以持续监测心输出量和/或混合静脉血氧饱和度有助于评价围术期低左室射血分数患者在OPCAB术中的情况。
4其他问题
4.1麻醉或手术的辅助
许多辅助方法在操作中应用，包括预防性静脉输注硝酸甘油或硫氮卓酮（后者常应用于动脉导管的放射检查和治疗中）、静注艾司洛尔、预防性或治疗性主动脉内球囊或其他左或右室功能辅助泵装置、应用腺苷诱导心动过缓或停跳、冠状动脉内阻断装置或支架、从大隐静脉机械灌注氧合血入冠状动脉。在MIDCAB和OPCAB术中，大多数医师应用肝素的剂量是100~150u/kg，而有些医师喜欢更高的剂量200~300u/kg。激活凝血时间超过200秒看起来是较合理的，然而这是凭经验的。预防性使用抗纤溶药物（氨基己酸，或抑肽酶）已被证明可以减少出血，并不增加或轻微增加CPB下中路胸骨劈开入路手术的危险性。在MIDCAB和OPCAB术中理论上没有证明这类药物使用的有利性，因为它们通过抑制纤维蛋白对抗肝素作用的全身抗凝作用，因此可能带来增加术后早期移植物阻塞和其他血栓性疾病的危险性。所以，我目前喜欢在微创瓣膜手术中保留预防性应用这类抗纤溶药物，可能大多数临床医师有同样的看法，因为这类手术是全肝素化进行CPB的。有些手术医师在进行冠状动脉远端吻合前应用缺血预处理的技术，因为在动物心肌梗死的实验中证明了这项预处理技术可以减小梗死面积，动物模型同样提示了在梗死时1MAC异氟烷也有与预处理相同的作用。
4.2孔口入路CPB
这项技术要求整个治疗组（外科医师、麻醉医师、巡回护士、洗手护士或技师以及灌注师）都受过专门的训练，如果治疗组能够长期合作协调进行这项操作，可以改善临床效果。要求麻醉医师可以做到通过TEE或荧光镜导引放置冠状静脉窦导管，并且需要详细地掌握"管道"并且要监测主动脉内阻塞导管，顺行和逆行孔口心脏停跳液的输注和肺动脉导管作为左房流出道的并发症。为确定主动脉内气囊钳的位置建议应用放射动脉导管检查，因为气囊可能向头部移位而阻塞无名动脉。因此，利用右侧经颅的多普勒超声监测神经系统的灌注是必需的。TEE通常用于在CPB中确定导管位置，同样在确定气泡排出的操作中也是非常有用的。
4.3机器人技术
至今我们的经验与MIDCAB一样，因为我们使用DaVinci机器人只在MIDCAB术前，通过左胸廓限制性切口分离内乳动脉。当使用这项技术吻合远端冠状动脉时，麻醉管理是相当复杂的。至少有4个欧洲中心使用机器人技术进行了冠状动脉远端吻合并进行了孔口CPB。因此，很快就要面临在孔口心脏外科手术中应用机器人技术吻合冠状动脉远端的麻醉管理。心脏稳定装置可以极大的易化通过孔口在跳动的心脏上冠状动脉吻合，因此非CPB下的通过孔口的机器人辅助的CABG可能很快将成为现实。Kappert等报道了用机器人技术通过左侧胸腔分离两侧内乳动脉。麻醉管理包括使用双腔气管导管、低潮气量和高通气频率。也可能通过单腔气管导管行高频通气联合应用全凭静脉麻醉来完成。
4.4拔管和术后管理
一些中心以在微创CABG患者术后在手术室内直接拔管而感到骄傲。在不复杂的MIDCAB和OPCAB操作后直接在手术室的手术台上或其后很短的时间内拔管是很好的。安全的完成这个操作，患者的中心体温理想状态应当超过35.5℃。手术时间和难度以及患者年龄和伴发疾病同样影响这个操作。许多中心的拔管时间在术后1~6h。在微创瓣膜手术的患者中等待数小时后拔管是比较合适的，因为这类手术通常需要CPB并且将患者体温降至了32~35℃。
是否MIDCAB和OPCAB患者直接需要在ICU过夜？实践是存在变化的，在一些机构患者在PACU留置4~8小时后转入有监护的外科护理病房。在择期低危患者经历了不复杂的手术后，这个处理方法是合理的。直觉上这个方法的成功依赖于经验水平、实际布局和护理病房的护患比率。
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