眼球穿通伤的临床治疗体会首席医学网2007年11月04日23:08:19Sunday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：王春梅，金庆新，王雁
加入收藏夹【关键词】眼球
眼球穿通伤在临床中应紧急处理，若手术处理不及时或不当将会造成一系列眼内并发症导致失明。眼球穿通伤是严重危害视视力及致盲的主要原因之一。随着显微手术的发展，在眼球穿通伤的治疗中收到很好疗效，现就我院收治的45例眼球穿通伤进行分析，报告如下。
本组45例46眼，男37例，女8例，１例为双眼受伤，余均为单眼外伤，年龄3～10岁9例（20%），13～20岁14例（占31%），21～60岁22例（49%）。致伤原因：钝性物：拳、棍棒、弹弓、石块、砖等；锐性物：剪刀、刀、玻璃片、铁丝、锯条、枪弹等；损伤部位：角膜穿通伤18例，角巩膜穿通伤20例，巩膜穿通伤4例，眼球贯通伤3例，裂口长度4～25mm。锐伤伤口大多整齐，钝伤大多不规则。检查中伴虹膜脱出35例，外伤性白内障28例，睫状体脱出20例，玻璃体脱出15例，球内异物12例（其中磁性异物9例，非磁性异物3例）玻璃体出血21例，视网膜脱离8例。就诊时间0.5h～1wk；24h以内者29例，24h以上者16例。所有病例均行裂隙灯检查，眼眶CT检查明确诊断后急诊手术。均在显微镜下行清创缝合、术中清洗脱出组织，酌情复位色素膜。角膜伤口缝合用10-0无损伤缝线，根据创口类型采取不同的缝合方式，如创口整齐，无组织缺损，行间断缝合。星状或瓣状伤口则采用荷包缝合。巩膜穿通伤，若伤口超过锯齿缘部,缝合后均行二氧化碳冷凝，以防止视网膜脱离，缝合完毕前房内注入消毒空气或BSS液以促进前房形成，检查伤口呈水密气密状态。术毕球旁注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5mg。眼前段异物自原伤口1次取出，外伤性白内障Ⅰ期或Ⅱ期摘除并酌情植入人工晶状体，后段异物、玻璃体出血及外伤性视网膜脱离尽早于上级医院行视网膜复位及玻璃体切割术。本组45例46眼除5例因眼球破损严重，眼内容物脱出多，视力丧失摘除眼球外，其余均进行清创缝合，术后给予散瞳或缩瞳，全身或局部使用敏感抗生素，激素，消炎痛及支持治疗。
45例46眼伤口均甲级愈合。术后视力：无光感6例，光感3例，手动2例，指数4例、0.02～0.08共13例，0.1～0.4共9例，0.5以上8例。
2.1伤口的处理原则上伤口缝合越早越好，尤其是角膜伤口应争取在24h内缝合，早期伤口周围组织水肿轻，易于缝合，同时也减少感染机会[1,2]。在手术显微镜下采用10-0尼龙缝线缝合伤口，尽量保持针距均等，深度一致，一般针距2～3mm距创缘1～2mm处进针，为1/2～2/3角巩膜厚度，尽量避免经过角膜中央区安置缝线，接近角膜中央的缝线，跨度略短，结扎缝线时不要出现来自缝线跨越部位的放射状张力线。巩膜伤口一定要查到裂口末端，防止遗漏。缝合时不将裂口全部暴露，以免伤口过大眼内容脱出较多，而是边暴露，边冲洗,边还纳，剪除脱出的玻璃体[3]。巩膜裂伤若伤口张力过大者，可用5-0丝线先行减张缝合1～2针，以确保伤口对合平整严密，无内卷及组织脱出。缝合完毕后，拆除张力线。赤道部以后的巩膜伤口，缝合后予以冷凝，以防止视网膜脱离。同时术中适当辅助粘弹剂堵塞伤口，以利展平卷缩组织，分离粘连，维持前房深度，保护角膜内皮。术毕置换粘弹剂，将消毒空气或BSS液注入前房，以利前房形成，并将线结埋于线道,减轻术后眼部不适。
2.2对色素膜脱出的处理本组35例虹膜脱出者，除6例严重撕裂，3例萎缩不能复位者，余24例均手术中进行还纳复位，对所有脱出色素膜均以1MU/L庆大霉素生理盐水反复冲洗。对有纤维素膜及新生上皮覆盖者，冲洗后以虹膜镊轻轻剥离并将之剪除，然后再行冲洗，边冲洗，边以虹膜恢复器于原伤口进行复位，对伴有睫状体脱出的病例，为防止大出血，不行剪除处理，冲洗干净后，全部进行复位术。本组2例脱出时间长达1wk者，亦进行还纳，且术后获得良好视力，保持瞳孔圆。我们的体会是不应盲目将脱出的虹膜全部复位，又不完全依据脱出时间的长短决定是否切除脱出的虹膜，而应根据伤口情况，污染的严重程度决定。对于伤口污染严重，即使在短期内也要考虑切除脱出的虹膜，以防止炎症向眼内扩散，而对时间较长，但伤口整齐污染轻，球结膜混合充血轻度的病例，仍可在加强局部清洗的基础上复位，术后应用抗生素预防感染。待术后2～3wk前房出血及炎症消退后，对较大的虹膜离断者予以手术修复[4]。
2.3外伤性白内障的处理对于单纯前囊破裂，晶状体皮质溢出，于缝合伤口后，另作角巩膜缘部切口行白内障摘出术，如条件允许，参照健眼屈光度及患者既往视力情况可Ⅰ期植入晶状体，如眼前段损伤较重，玻璃体及晶状体皮质混杂，可待伤口Ⅰ期愈合后，考虑Ⅱ期植入人工晶状体。同时适当的等待以便晶状体吸收水分，角膜内皮细胞移行使伤口闭合和出血停止，再进行晶状体手术，更安全而容易[5]。本组28例外伤性白内障Ⅰ期手术12例，人工晶状体植入4例，伤后2wk左右行白内障摘除9例，植入人工晶状体6例，术后视力均超过0.4，余未随访到。
2.4散瞳和缩瞳剂的应用以往眼球穿通伤为预防虹膜睫状体炎症常规使用散瞳剂，发现对于一些虹膜根部脱出病例复位后常规散瞳，往往虹膜根部与创口出现不同程度的粘连，更甚者阻塞房角，为防止这一并发症，我们于术后试用了先缩瞳（匹罗卡品眼药水）后散瞳（托品酰胺眼药水）交替使用的方法，在临床上取得了良好的效果，虹膜根部粘连者甚少，色素膜炎症并不加重。因而我们主张对虹膜根部脱出的病例复位术后可先缩瞳，使其根部暂离伤口，而后再散瞳，交替使用此两种药物，但缩瞳剂不宜使用时间太长，可根据炎症反应适时改用阿托品散瞳,同时加用前列腺素抑制剂。
2.5关于眼球摘除以往的观点认为，眼球摘除术可预防交感性眼炎的发生，但近年的研究和临床经过证实交感性眼炎的发病率极低,应尽可能地保留眼球[6,7]。本组1例双眼穿通伤其中1眼角巩膜伤长达25mm，眼内容较多脱失，术前视力无光感,患者拒绝摘除眼球，经仔细缝合后，不仅保留眼球，于上一级医院经过玻璃体切割视网膜复位术后，视力0.02。因此对于伤情复杂严重，即使术前无光感的受伤眼，也不应放弃修复治疗，有时部分伤眼，可达到意想不到的效果，本组患者至今未发生1例交感性眼炎。
2.6眼后节的处理眼球穿通伤合并严重玻璃体出血，眼后段异物，视网膜脱离患者，经Ⅰ期处理后，及时将病情向患者交待并转院治疗。本组5例视网膜脱离及出血患者，经上级医院行玻璃体切割视网膜复位术后[8]，随诊均保存有用视力，因此作为基层医院的眼科医生，及时建议患者转上级医院治疗也是工作中不可推卸的责任。
【参考文献】1王志勇,王俊东,王俊伟.眼球穿孔伤68例临床分析.眼外伤职业眼病杂志,2002;24:682朱英.眼球穿通伤75例显微手术分析.国际眼科杂志,2004;4（2）:352-3533王成启,宋明娟.眼球破裂伤28例临床分析.眼外伤职业眼病杂志,2002;24:754宋琛,主编.手术学全集.眼科卷.北京:人民军医出版社,1994:6655李绍珍,主编.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997:832-8536杨进献,姜曦,张金嵩.交感性眼炎临床分析.眼外伤职业眼病杂志,1995;17:177-1797林红.外伤性眼球摘除1例.国际眼科杂志,2004;4（2）:2968孙时英,崔兰,吴国夷,李晋,李顺利,王莺歌.眼球双穿孔伤的玻璃体手术治疗.国际眼科杂志,2004;4（6）:1127-1129
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