羊水栓塞是严重的产科并发症，起病急骤、病情凶险，死亡率可达80%左右，如再加剖宫产手术的影响，则病情更加危重复杂。在Stallworthy综合497例剖宫产死亡病例中，死于肺栓塞（主要为羊水栓塞）者有92例，占18%。另据朱丽萍、周冰华等综合分析上海市近20年（1978～1997）的剖宫产资料，与剖宫产术有直接关系的43例死亡产妇中，7例死亡于羊水栓塞（5例在术中发病，2例死于手术台上，另有2例在术后2h发病）产妇均死亡。
一、剖宫产羊水栓塞的原因
肺羊水栓塞症，是由于羊水内容物进入母体血循环形成栓子，堵塞肺血管而引起的一系列病理变化，导致产妇休克、出血、肾功能衰竭或骤然死亡。
剖宫产如施行于子宫先兆破裂、前置胎盘、胎盘早期剥离及各种原因导致的胎儿窘迫（胎便污染羊水）时，均易发生羊水栓塞，且症状重笃。除此之外，手术操作不当及术式也有明显影响,例如宫体切口。
二、病理变化
羊水进入血液循环后，在肺内引起机械性栓塞和迷走神经反射性血管及支气管痉挛，导致肺血流淤滞和阻塞，继而产生肺动脉高压，使右心衰竭、左心回流量显著减少，左心室排血量也随之降低，造成循环衰竭，出现血压下降及其他休克表现。肺动脉高压还引起肺功能障碍，导致肺水肿和急性呼吸衰竭，继而引起重要组织和器官严重缺氧。脑缺氧则昏迷，抽搐，肾缺氧则尿少或尿闭。
羊水进入母体血液循环还可以引起Ⅰ型变态反应，导致肺血管痉挛、支气管痉挛及过敏性休克，往往是造成骤然死亡的原因之一。
羊水内含有丰富的凝血活酶，进入母体血液后引起弥漫性血管内凝血，使血中纤维蛋白原下降。同时激活纤溶系统，造成继发性高纤溶症，使血凝障碍，引起出血。产生的纤维蛋白降解产物抑制子宫收缩和血凝过程，可加重产科出血。
三、诊断
为了便于临床处理，可根据症状出现先后将羊水栓塞的临床经过分为三期：①休克期，主要表现为呼吸、循环功能障碍；②出血期，主要表现为凝血功能障碍，出血不止；③肾功能衰竭期，出现尿少，尿闭及尿毒症。此三期基本上按顺序出现，有时可紧接而来，但不一定出现全部症状。
根据典型表现和易发病因，迅速做出诊断，立刻进行抢救，是抢救羊水栓塞成功的关键。在抢救同时，再进行必要的辅助检查。其病理变化与临床症状的关系以图15-5示之。
图15-5羊水栓塞病理变化与临床症状的关系
动态观察化验结果，对掌握病情很有帮助。这些检查包括凝血时间、血小板计数、凝血酶时间及纤维蛋白原测定等。
比较简便有效的方法是床头试验：
第一种，凝血块观察试验：抽病人5ml静脉血，放在8mm直径试管内，观察凝血块生成过程，若经6min~10min凝结，为纤维蛋白原正常；10min~15min凝结，示纤维蛋白原在150mg以上；15min~30min凝结，示纤维蛋白原在100mg~150mg；30min凝结，示纤维蛋白原在100mg以下。
第二种，床头纤维蛋白溶解试验：抽病人血2ml，加入盛有2ml健康人凝固血的试管内，如在30min~45min内健康人之血块破碎，说明病人纤溶活性增强。
这两个床头快速试验，不失为简便有效的方法。若条件许可，应做胸部拍片、心电图检查、下腔静脉取血检查羊水碎屑，以及血浆鱼精蛋白副凝试验、乙醇胶试验等。
但是目前在临床上仍然主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查，颇为为难的是缺少一个统一的临床诊断标准。确诊往往要依据死后尸解。因此建议可以参考Clark等在羊水栓塞登记研究中的入组标准：①急性发生的低血压或心跳骤停。②急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。③凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其它的原因可以解释。④上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内。⑤对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。
四、治疗
治疗原则是根据羊水栓塞发生的病生理特点进行针对性治疗。目前主要是血液动力学的支持和针对凝血功能障碍给予成份血。
需要强调的是：由于实验室检查往往需要一定时间，因此在剖宫产时或术后出现咳呛、紫绀或苍白、出血甚或休克，则应首先考虑诊断为羊水栓塞。应即边检查，边组织抢救，分秒必争，哪怕是过度诊断，也不能忽略任何一个可能是羊水栓塞的患者。决不可等待检验结果后再予治疗。
（一）抢救性治疗措施
1.针对于肺动脉高压、右心衰、休克及低氧血症：采取降低肺动脉高压，强心和氧疗的策略。采用以下药物：
（1）酚妥拉明（regitine）20mg静脉滴注，速度为0.3mg/min，可解除肺动脉痉挛，降低肺动脉压力。也可用压宁定（25mg静脉滴注）或氨茶碱（250mg入5％～10％葡萄糖溶液20ml缓慢推注）
（2）罂粟碱（papaveine）首剂为30～90mg/d，加入5％～10％的葡萄糖溶液250～500ml中静脉点滴。可直接作用于平滑肌，缓解肌张力，降低肺动脉压力。
（3）面罩吸氧或持续正压输氧（oxygen）可改善肺泡氧供及全身各脏器的氧供，预防肺水肿。
（4）西地兰（cedilanid）0.2～0.4mg，加入5％葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注入，加强心肌收缩。
（5）多巴胺（dopamine）10～20mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，根据血压情况调整剂量。可同时起到维持血压、强心和增加肾血流量的作用。
2.针对过敏性休克抗过敏： 应用氢化可的松（hydrocorti-sone）等治疗，方法是200～300mg加入5％～10％葡萄糖溶液静脉滴注。根据病情轻重可反复使用。
3.针对DIC：
（1）肝素（heparin）一般主张尽早使用肝素，症状发作后10分钟内使用效果最好，一次剂量可按0.5～1mg/kg体重计算，静脉滴注，50mg加入葡萄糖100ml快速静脉滴注，然后100～200mg缓慢滴注或每4～6小时给药一次。
（2）输血液成份（blood）除了可迅速补充血容量外，还可补充DIC时所消耗的凝血因子。输血最好能用新鲜血或新鲜冰冻血浆，如果有血小板的降低，可给予血小板。纤维蛋白原下降至1.25/L～1g/L时，可输注纤维蛋白原。
（3）抗纤溶治疗：DIC晚期继发纤溶是导致出血的主要原因，可在肝素化的基础上使用抗纤溶治疗。药物可采用抑肽酶（8万单位～12万单位，静脉注射，以后每2小时注射1万单位）、止血环酸（1次0.5g～1.0g，每日用2次～3次）、6-氨基已酸和止血芳酸。
由于DIC是一个分期的病生理过程，治疗时要针对其期别，抗凝和抗纤溶治疗要注意时机。
.（4）纠正酸中毒：采用5％碳酸氢钠（sodiumbicarbon-ate）200～300ml静脉滴注。
采取以上措施时，需注意以下事项：①多巴胺与酚妥拉明同时应用时，多巴胺的剂量应适当增大，以防酚妥拉明降低肺动脉高压时出现血压下降。②抗过敏首选药为氢化可的松，需用较大剂量，首次可用较大剂量，如500mg静脉滴注。Price等主张，每天用1000～2000mg，最少用500mg，治疗羊水栓塞患者，氢化可的松的疗效较地塞米松（dexamethason）好。③输氧应采用高浓度氧，单纯用导管经鼻输氧无效果，必须用面罩或气管内插管，持续正压输氧，或静脉给碳酸酰胺过氧化氢。④抗凝药以肝素为首选。凡病史及临床表现符合羊水栓塞伴DIC者，在未得DIC化验结果报告前，可用肝素25mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，而后再按化验结果酌予增减剂量。⑤静脉通路需至少保持两条通畅。⑥补液时先用晶体液纠正循环血容量，在血压得以维持后，要限制液量。
（二）产科处理：剖宫产术后出血，必要时行子宫切除术，不可过度干预，也不可错过机会。术后需放置引流。
（三）、防止肾功能衰竭：在经过抢救，患者度过肺动脉高压、心衰和凝血功能障碍后，这是一个主要的问题，患者因肾脏受到损害出现少尿、无尿。治疗可给予：①速尿：40～100mg静脉推注。②甘露醇：250ml静脉滴注，半小时内滴完。③利尿酸钠：50～100mg静脉滴注。④如果发生肾衰，按照肾衰原则处理。
五、预防
对于羊水栓塞症，预防远重于治疗。预防措施包括以下几方面。
（一）手术室应具备有效的吸引器，在切开子宫破膜时，注意及时吸净羊水，是预防剖宫产时羊水栓塞的重要一环。力争先将胎膜破一小口，吸头插入破口内，待羊水基本被吸净后，再扩大胎膜切口取出胎儿。
（二）胎儿取出后，立刻紧张子宫切口。此举既利止血又可防止羊水栓塞。另外，尽力避免徒手剥离胎盘，特别在宫腔尚有未吸净的羊水时尤应注意。
（三）在前置胎盘、胎盘早期剥离、子宫先兆破裂、妊娠高血压综合征、胎儿窘迫等情况进行剖宫产时，应提高警惕，注意防止本症发生。
