腰肌劳损
腰肌劳损慢性腰骶部劳损周秉文：《腰背痛》腰骶部结构缺陷、长期姿势不良以及急性腰扭伤后治疗不当或未获彻底治愈，均会导致腰骶部持续性疼痛，弯腰时更重。因多为长期痛，故称慢性腰骶部劳损，常称为慢性腰肌劳损，简称腰肌劳损。吴在德：《外科・第六版》腰肌劳损实为腰部肌及其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛常见原因。吴在德：《外科・第六版》躯干在负重活动时，位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大也最集中。躯干的稳定性主要在于脊柱，当脊柱结构失稳时，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作，以求躯干稳定。长期如此，肌肉即产生代偿性肥大、增生。此外，长期弯腰工作者，腰部肌持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症。如一组肌肉发生这种慢性劳损，必将使对应肌产生相适应的变化，以补偿原发部位病变后的功能障碍，称为对应补偿调节。如原发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能，则可使上、下或对侧肌进行再补偿，称为系列补偿调节。上述变化，在临床上表现为一个部位腰痛可随时间而向上、下或对侧发展。部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当，迁延而成慢性腰肌劳损。周秉文：《腰背痛》（一）局部结构缺陷：腰骶部处于活动度较大的腰椎和相对不动的骨盆（骶椎）间，受应力较其他部位大。人类直立后，腰骶椎间形成约143度夹角，称腰骶角。腰骶角过小（≤120度），将使腰骶椎的小关节互相卡压，承受较多的应力。有时相邻两棘突撞击形成吻棘，棘突间韧带被挤压，形成慢性炎症。侧位片上，如果第三腰椎的中心线经过骶椎的前方，示腰椎过度前凸，小关节亦受较大的应力。骶骨角（骶骨上面与水平相交形成的角），正常人体直立位约34度，侧卧位X线片测量为26度。腰5椎体在骶骨面上向前下形成剪应力，此力由椎间盘、韧带及小关节抵消，此角过大，剪应力即大，相应组织受力亦大，容易损伤（参见第一章腰骶角）。（二）劳动姿势不当：弯腰劳动时，除物体重力中心远离脊柱前方外，身体本身的重力中心亦相对前移，使共同弯矩加大，脊柱特别是其韧带、关节囊受到较大的牵拉；弯腰超过90度则脊旁长肌群（骶棘肌、髂腰肋肌）已不能发挥作用，全靠韧带、关节囊及短肌维持。此外腰椎的扭曲、旋转位等不良体位，均使局部结构处于不利位置。（三）急性腰扭伤后，局部肌肉、筋膜、关节囊等出血、渗出肿胀，炎性细胞浸润，如未休息治疗，将影响其修复过程，致使较多的瘢痕组织形成，或粘连遗留有应激性疼痛灶，腰部功能降低，劳动时更易损伤和疼痛。（四）其他：下肢缺陷、身体虚弱、缺乏锻炼，均易导致腰骶部劳损。吴在德：《外科・第六版》（一）无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。腰痛为酸胀痛，休息后可缓解，但卧床过久又感不适，稍事活动后又减轻，活动过久疼痛再次加剧。（二）在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起、止点附近，或神经肌肉结合点。在压痛点进行叩击，疼痛反可减轻，这是与深部骨疾患区别之一。（三）有单侧或双侧骶棘肌痉挛征。（四）可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史。周秉文：《腰背痛》（一）疼痛及压痛：中老年女性发病较多，主诉腰骶部酸痛、钝痛，有的诉刺痛或烧灼痛。休息时减轻，劳累后加重。重者不能弯腰工作，连洗头、刷牙都很困难，常被迫扶桌伸腰或以手捶背缓解疼痛。有的咳嗽或增加腹压时，可诱发臀部或大腿后痛，但无真正的放射痛，推拿、按摩时腰部舒适，仰卧之初痛，腰部垫小枕使肌肉放松则轻。久坐亦会疼痛难忍。压痛部位常在腰骶部中线、两侧骶棘肌、髂后上棘甚至臀肌。有时压痛深在，似在小关节部位。（二）神经系检查：为排除或鉴别椎间盘突出症，对诉合并腿痛者，需常规作神经系检查。直腿抬高试验虽有腰骶部痛，但无小腿痛，不是真正的放射痛。肌力及反射亦无改变，无肌肉萎缩。周秉文：《腰背痛》（一）化验检查：多无异常，血沉、抗"O"、类风湿因子皆在正常范围。（二）影像学检查：X线片分析常感困难，所见结构异常，如隐裂、腰椎骶化，小关节不对称等可能容易产生劳损，但不一定与症状有直接关系。具有腰椎前凸、水平骶椎、腰骶角偏小等表现者，易产生劳损。应注意有无椎弓崩裂，后者可产生腰骶部失稳性疼痛。CT检查：X线片及CT可排除其他腰骶椎的器质性病变，如骨质疏松症、转移灶等。有时为排除椎间盘膨出，或中央型小的突出产生的骶后痛，不得不作CT来鉴别。但即使影像学有椎间盘膨出或小的突出，临床也应鉴别其真正疼痛的原因，且无满足于影像学报告，而遗漏真正的病痛。久治不愈、疼痛严重者，应进一步检查是否为椎间盘源性痛。吴在德：《外科・第六版》（一）自我保健疗法：适当休息，定时改变姿势，避免弯腰持物等是减轻症状、防止再发的根本方法。必要时可在工作中使用腰围，但休息时则应解除，以免继发废用性肌萎缩，进一步加重腰段脊柱的不稳定。同时还应训练腰部肌力量，以增加未受损害肌的补偿调节能力。（二）疼痛部位进行理疗，以及手法和力度适当的推拿、按摩。（三）压痛点行肾上腺皮质类固醇注射治疗。（四）疼痛明显影响工作和休息时，可服用非甾体抗炎剂、局部外用肌松弛剂及地西泮之类镇静剂。周秉文：《腰背痛》慢性腰骶部劳损治疗困难，所谓"病人腰痛，医生头痛"，指的多是这一类。既有器质性病变，也有心理因素。治疗方法：除通常应用的按摩外，有针灸、水针、拔罐、离子导入、激光等，文章报告治愈率均在80%以上，但不能满足荟萃分析，故本症重在预防。改善劳动姿势，增多机械操作，对单一重复的操作应提倡工间操。必需的弯腰劳动，应加强腰部肌肉的锻炼，有针对性保健操，或用宽腰带保护，以减少本症的发生。周秉文：《腰背痛》对已有慢性劳损性疼痛者，应采取改变劳动条件、改善劳动姿势等综合治疗。下列措施可供参考：（一）动间隙作有针对性的自我按摩、简易体操锻炼；有条件者定期进行透热疗法、超短波、离子导入等治疗。（二）工作时应采取正确的姿势，并采取适当的劳动保护，后者如宽腰带可转移应力至髋关节，但平时须解除，以锻炼腰部肌肉。（三）必要的药物治疗：如对乙酰氨基酚、甲氧萘丙酸（萘普生）、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美索巴莫、氯唑沙宗等具有抗炎止痛、缓解肌肉痉挛的药物。但必须强调，不能只靠药物止痛，长期服药会减低自身抵御能力，增加合并症。益肾壮腰、舒筋活血、抗炎止痛中成药，可选择辅助应用。（四）痛点局限者，可作局部封闭，药液中加入泼尼松龙25mg，每周1次，3～4次为1疗程；如加入曲安奈德40mg，则只用1次，必要时再用，需在1个月后。（五）康复锻炼：采取"飞燕式"背肌锻炼，及"仰卧起坐"的腹肌锻炼，以增加腰部肌肉肌力，保护关节韧带。循证医学文献系统复习证明，主动锻炼是有效的和最好的康复训练。（六）心理因素的治疗：慢性腰痛者多伴有心理障碍，如顾虑不能治愈，今后需人照顾；或对工作不满意；工伤或交通伤等。解除顾虑是慢性腰肌劳损治疗的重要部分。1.吴在德：《外科・第六版》，人民卫生出版社，2005，P8522.周秉文：《腰背痛》，人民卫生出版社，2005，P135
