2005年亚特兰大药物性肝病临床专题研讨会介绍向晓星于乐成陈成伟
2005年9月16～18日在美国亚特兰大市召开了药物性肝病临床专题研讨会，现将主要内容介绍如下。
药物性肝病（drug?inducedliverdisease,DILI）是临床医生和患者共同面临的重要问题。在美国，药物性肝病不只是急性肝衰竭的主要原因，也是那些存在肝脏相关的生化指标异常但症状轻微或无症状患者鉴别诊断的重要因素。目前对于药物性肝病尚无特异性诊断试验，也没有一种可靠的方法能从患者所接受的诸多治疗药物中分辨出引起肝损害的药物，因此，当出现药物性肝损害时，临床医师必须凭经验决定停用或替换某种药物。药物性肝病也是制药企业面临的重要课题。事实上，安全性和毒理学问题是目前药物在临床试验中遭淘汰的主要原因。而且，药物性肝病也是出台一些有关药物的强制性调整政策的最常见原因，例如药物适应证不能批准或被限制，医师论文的投稿被拒绝等。目前药物研制越来越注重与特定的靶分子有效相互作用，若可能的应答者能被事先鉴别出来，则通过较小样本和较低费用的临床试验就可能使药物的疗效得到验证。但药物的安全性依然需要进行大样本临床试验，直到不良事件的可能性被排除，或对药物毒性易感的个体在治疗前可被鉴别出来。
在药物毒性的各种表现中，最令人困惑的是特异性体质（特异质，idiosyncratic）问题，即是极少数人对药物毒性易感的遗传和非遗传因素的组合。目前还没有较成功的动物模型可用来研究特异质药物性肝损害。人类作为一种群体不宜用于研究对象，因为他们对药物的毒性易感只是很偶然的。因此，研究特异质药物性肝损害最好的模型是既往有药物性肝损害的极少数人群。
2003年成立了国际性的药物性肝损伤网络（DILIN）专门研究药物性肝损伤问题，这个国际性的组织得到美国国立卫生研究院的国家糖尿病、消化病和肾脏病研究所以及支持，其宗旨为：（1）对临床曾有明显的药物性肝损害并且愿意接受随访和参加相关研究的患者建立档案；（2）研究探索诊断药物性肝损害的更好方法；（3）向科研组织提供志愿登记参加将来研究的患者的基因组DNA，血清和永生化淋巴细胞。
一、有关药物性肝损害问题的研究现状
根据国际医学科学组织理事会（CouncilforInternationalOrganizationsofMedicalSciences,CIOMS）确立的标准，药物性肝损害分为肝细胞性，胆汁淤积性和混合性。此分类以丙氨酸氨基转移酶（ALT）与碱性磷酸酶（ALP）的比值R进行判断。但需注意，ALT或谷氨酰转肽酶（GGT）升高等生化试验异常可能提示肝脏对药物的适应性反应，未必是真损伤。药物性肝病的发生率因药物而异，在异烟肼、氯丙嗪、丙基硫氧嘧啶约为5/1000～20/10000，而在米诺环素、他汀类药物、精神类药物约为1/1000000～10/1000000。最常引起严重DILI的药物是抗感染及非甾体抗炎药物等。草药也是ALT升高的常见原因。发生药物性肝损害的潜在危险因素包括：既往有药物不良反应史，老年人或幼儿，女性（尤其容易引起急性肝衰竭），同时应用多种药物，免疫功能紊乱（HIV/AIDS，SLE），已经存在肝脏疾病以及营养不良。有些药物偶尔会引起不同类型的肝损害，此时药物性肝病很难诊断。肝活检对药物性肝病的诊断价值有限，但可作为支持诊断的依据，比如存在下列病理改变：嗜酸细胞增多，肉芽肿，微泡性脂肪变性或带状坏死等。中草药可导致ALT升高，通常要视为药物性肝损害潜在的一个原因。及时停用相关药物，药物性肝损害的预后通常较好；由药物性肝损害引起的慢性肝病很少见。最近的两项研究支持HymanJ.Zimmerman当初的观察结论（目前称为Hy'rule），即发生药物性肝细胞性黄疸时，即使停用相关药物，患者死亡率仍可高达10%。
二、药物性肝病与急性肝衰竭（ALF）
根据美国多中心急性肝衰竭研究学组（ALFSG）从来自25个研究单位的统计资料显示，一半以上的ALF由药物性肝损害引起；其中3/4的药物性肝损害由对乙酰氨基酚引起。而且，1998年以来在所有ALF病例中对乙酰氨基酚所致肝损害的比例仍在上升，近两年已达51%。其中半数以上并非故意伤害，不少患者是联合应用麻醉剂和对乙酰氨基酚。
对乙酰氨基酚加合物（adducts）试验最近被确定为一项高特异性和敏感性试验，在服药9d后仍可呈阳性。尤其重要的是，上述加合试验在那些并未确定为对乙酰氨基酚ALF患者的血清中阳性率高达20%，提示对乙酰氨基酚所致ALF比例比以往所认识的情况更严重（据未公开资料）。在非对乙酰氨基酚所致药物性ALF病例中，抗生素尤其是抗结核药是主要原因。报道了对4例由他汀类药物引起的ALF，进行原始病例资料审查后发现其中3例更有可能是由其他药物所致。ALFSG目前正在进行一项在非对乙酰氨基酚所致ALF患者中静脉滴注N?乙酰半胱氨酸的随机、双盲、对照试验。这个组织计划与DILIN合作，从而增加入选病例数。
三、儿童药物性肝损害
药物性肝损害在儿童中相对较少见，但在儿童ALF中的比例仍高达25%。主要药物包括对乙酰氨基酚，抗癫痫类药如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥，丙戊酸，磺胺类药，苯异妥英和绝大多数抗肿瘤药。儿童也有可能因草药和保健药物引起药物性肝损害。与成人相类似，儿童药物性肝损害可表现为任何一种主要的肝脏病理类型。
儿童药物性肝损害的诊断需要长期仔细和一丝不苟的临床观察。最近的研究表明，在致命性的药物性肝损害病例中，牵涉最多的药物是抗惊厥药和抗肿瘤药。幼儿的某些肝脏药物代谢酶活性与成人有差异。例如1岁以内幼儿的肝脏对咖啡因和茶硷的代谢能力常不足，可能与CYPIA2表达较低有关。与成人相比，儿童接触的药物相对较少，暴露于相关的环境因素如吸烟、饮酒和激素类药物的机会较少，因此在儿童中进行药物性肝损害以及确定遗传易感因素的研究相对较容易。目前已对苯妥英，卡马西平，苯巴比妥和磺胺类药开展了研究。先天性线粒体功能缺陷者可能对丙戊酸肝毒性易感。尽管有资料显示，儿童对乙酰氨基酚肝毒性的耐受性可能比成人强，但其仍然是儿童肝损害和肝衰竭的主要原因之一。短期内不当的反复应用对乙酰氨基酚所导致的儿童严重药物性肝损害，在幼小儿童中其临床表现可能没有特征性。休闲药物“Ecstasy”可能会引起肝衰竭，应视为青少年肝细胞损害的可能原因之一。
四、特异质性肝细胞损害
从生化和临床角度可将药物性肝损害分为三类：当R比值（ALT/ALP）>5时，多为肝细胞性；当R<2时，多为胆汁淤积性；当5>R>2时，多为混合性。许多药物可能会导致上述任何一种或所有生化损害类型，但是大多数药物常表现为特征性的肝损害类型和肝损害发生时间范围。临床实践中，药物性肝病在多数时候是一种排除性诊断，通常首先要除外表现为肝细胞损害的其他情况。对以往几十年中被采取限制措施的药物进行回顾发现，其中绝大多数都涉及到严重的肝细胞损害。大多数肝细胞性药物性肝损害发生在相关的药物应用1年之内。临床上较明显的肝细胞性药物性肝损害通常定义为血清ALT水平超过正常上限的3倍。对伴有黄疸的严重急性肝细胞性药物性肝损害患者的研究表明，其短期内死亡率可高达10%。另外，表现为ALF的药物性肝损害患者即使给予支持治疗其生存率只有20%。因此，发生肝细胞性药物性肝损害和黄疸的患者如果出现肝性脑病或凝血功能障碍均应考虑肝移植。大多数肝细胞性药物性肝损害的发生机制不明，有可能是宿主代谢特异质性结果。可能有关但并不确定的机制包括：线粒体毒性，氧化应激，肝细胞脂肪变性，肝细胞坏死或凋亡。
五、生物激活在药物性肝病中的作用
生物激活的概念可追溯到20世纪40年代。主要是药物的蛋白质加合作用，1973年后成为医学界关注的焦点。蛋白质加合被认为是药物毒性的一种机制。细胞色素P450（CYP）是药物激活并形成活性基团的主要酶类。另一个因素是酶活性与机体解毒功能之间的平衡。究竟药物代谢中的什么环节与生物激活和代谢有关目前尚不能确定，但最近报道显示，因肝毒性从市场上撤回或给予黑框警示的药物中，有13/22（62%）产生活性代谢产物。
在药物研制中减少毒性危险的一个策略就是避免某些化学结构如呋喃妥因和噻吩，这些结构在上述生物化学过程中可能产生活性介质。其他的研究焦点是开发一些方法以便在药物研制的早期阶段发现药物的潜在毒性。已投入应用的方法包括电脑虚拟策略，转录组学（transcriptonomics），蛋白质组学（proteomics），代谢组学（metabolomics），共价结合的高通量扫描。总目的是确立更好的体内或体外预测标志。
六、解毒作用
药物和（或）药物活性代谢物的解毒程度很可能是机体发生药物肝毒性的重要决定因素。一般认为CYP酶在药物的反应代谢物形成中起重要作用，而2相酶或结合酶却与解毒反应密切相关。对乙酰氨基酚首先经历由UDP葡萄糖醛酸转移酶（UGT）催化的葡萄糖醛酸化过程，继而经历由磺基转移酶（SULT）催化的硫酸化过程。对乙酰氨基酚葡萄糖醛酸化过程是由3个UGT催化完成的，它们具有不同的动力特征，包括高亲和力（UGT1A6），中度亲和力（UGT1A1）以及低亲和力（UGT1A9）共3个亚型。硫酸化首先由高亲和力SULT1A1催化。N?乙酰苯醌亚胺（NAPQI）是对乙酰氨基酚的主要反应代谢物，与谷胱甘肽结合后即失去活性。虽然谷胱甘肽S?转移酶（GST）在其中起一定作用，但是在大多数情况下NAPQI与谷胱甘肽的结合是自发的。CYP和结合酶均受到孕烷X受体（PXR）、构成性雄甾烷受体（CAR）及芳烃受体（AhR）等多种转录因子的协同调节。结合酶需通过转录因子NRF?2介导的抗氧化途径进行诱导。NRF?2基因敲除的小鼠对对乙酰氨基酚肝毒性易感性显著增加，这与UGTs、SULTs、GSTs及辅助因子合成酶的表达减少有关。这些酶分子的基因多态性可能与不同个体对对乙酰氨基酚肝毒性的易感性差异有关。Gilbert's综合征约占人群的1%～7%，患者UGT1A1基因的TATA盒发生突变，使其遭受对乙酰氨基酚毒性损害的危险度增加。对对乙酰氨基酚相关ALF患者基因组DNA的初步研究显示，ALF的发生与UGT1A6基因的3种功能关联的非同义多态性显著相关。
七、炎症作用
动物研究显示，炎症应激可使肝脏对许多非中毒剂量的异生物因子（xenobioticagents）包括许多药物的毒性敏感性增加。例如，当人或大鼠先接受小剂量细菌脂多糖（LPS）引起适度的炎症反应，然后只要给予常用剂量的曲伐沙星（TVX）就可以导致特异质性药物不良反应。与此相反，不发生特异质性药物不良反应的左氧氟沙星与LPS联合应用时未观察到肝毒性。与此相类似，雷尼替丁与LPS联合注射时会引起大鼠肝毒性，而法莫替丁则无此作用。有关雷尼替丁和LPS的实验研究显示，炎症可以通过多种机制增加机体对药物性肝病的易感性，包括增加肝窦纤维蛋白沉积引起组织缺氧，增加纤溶酶原激活抑制因子?1的表达以及引起能募集和激活中性粒细胞的趋化因子表达。肝毒性可以被LPS激活的其他药物尚有氟烷、氯丙嗪、对乙酰氨基酚和二氯芬酸等。上述观察研究高度提示宿主体内的炎症反应可能激发特异质性药物性肝病。
八、天然免疫在对乙酰氨基酚肝毒性中的作用
谷胱甘肽耗竭以及共价结合是对乙酰氨基酚肝毒性的先决条件。然而，细胞死亡的域值受肝细胞内保护和损伤性通路中的信号传导和转录因子的调节。另外，一些细胞外因子也可能通过天然免疫应答来决定受损肝细胞是死亡或恢复。NK/NKT细胞的激活和浸润在其中起重要作用，因为一旦清除这些细胞可以防治对乙酰氨基酚肝毒性。这些细胞的一个重要特征是能产生致炎细胞因子IFNγ；NK/NKT细胞也确实是IFNγ的主要来源。有研究表明，IFNγ缺失的小鼠能耐受对乙酰氨基酚的肝毒性。IFNγ可促进与中性粒细胞浸润相关的各种细胞因子和趋化因子的表达。中性粒细胞的免疫清除能抵抗对乙酰氨基酚的肝毒性，ICAM?1缺失小鼠也能抵抗对乙酰氨基酚的毒性，但对这些结论目前尚存争论。有趣的是Fas和FasL缺失性小鼠可避免对乙酰氨基酚毒性，Fas沉默也能降低对乙酰氨基酚的肝毒性。虽然凋亡作用不太突出，目前尚不清楚Fas是否参与了对乙酰氨基酚诱导的坏死或促进炎症的发生。在对乙酰氨基酚应激之初激活炎症级联反应的同时，相对应的抗炎级联反应也被激活，它们之间的相互作用决定了损伤的转归。因此IL?10和IL?6均缺失的小鼠对对乙酰氨基酚毒性的易感性更高。小鼠对乙酰氨基酚肝毒性模型有利于人类对可预测性、特异质性药物性肝病的认识。无论是在单个肝细胞中发生的早期事件，还是在整个肝脏水平，促炎和抗炎机制的对抗最终决定药物毒性的转归。
九、药物性自身免疫性肝病
虽然自身免疫性肝病的病因和发病机制仍然不明，但许多临床观察显示，有些个体接触化学物质或药品后可激发尤其以肝脏为靶器官的免疫反应。如果不及时识别并停用相关制剂，上述反应可能会导致慢性肝炎类似于病毒性肝炎或慢性非化脓性胆管炎［类似于原发性胆汁性肝硬化（PBC）］。前者包括由甲基多巴、氟烷、肼苯达嗪和含联氨类药物；后者包括由氯丙嗪激发的慢性胆汁淤积综合征，有时具有PBC的生化学、血清学和组织学特征。有些抗生素如青霉素、头孢菌素和大环内酯类抗菌素可引起严重的胆汁淤积性肝炎，但很少引起迁延难愈的自身免疫性肝病。会上交流的3例近期由他汀类药物激发的自身免疫性肝病，使这种类型的病例报告数量翻了一倍，1例重新用药导致病情恶化。自身免疫性肝病的临床经典特征包括明显的女性发病倾向，慢性病程（>6个月），高球蛋白血症，自身循环抗体，肝外临床自身免疫综合征，HLADR3或DR4过度表达以及自发缓解率低。
尽管替尼酸和双肼苯达嗪很少致肝损害，但可诱发严重的肝病，其临床特征符合免疫介导的肝炎，例如存在抗?LKM2和抗?LM等自身抗体。CYP2C9和CYP1A2分别代谢上述两种不同的药物。有人以双肼苯达嗪建立两个肝内表达新抗原的大鼠模型，一个模型发生一过性转氨酶升高和肝内炎症；另一个模型在2/4只大鼠中产生了自身抗体，但未出现肝病征象，提示自身抗体可能只是一种结果而非肝损害的原因。亦有可能在炎症存在时上述抗体会导致肝损害。
十、药物性胆汁淤积
药物性胆汁淤积临床特征为黄疸、瘙痒以及血清碱性磷酸酶异常升高。可以是毛细胆管代谢紊乱（轻度黄疸），肝毛细胆管型胆汁淤积性肝炎或细胆管性疾病（小胆管性肝炎）；或以慢性病变存在，例如小胆管破坏（胆管消失综合征）或节段性硬化性小胆管炎（小胆管硬化性疾病）。小胆管性胆汁淤积罕有进展为胆管消失综合征，此病不存在抗线粒体抗体（AMA）、肝肉芽肿，且极少与干燥综合征相关，据此可与原发性胆汁性肝硬化相鉴别。小范围的胆管消失综合征尚可恢复，如果病变范围大则可进展到肝硬化。许多抗生素如阿莫西林?克拉维酸、红霉素丙酸酯、甲氧苄氨嘧啶?磺胺甲基异恶唑，精神病药如氯丙嗪、卡马西平和氟哌啶醇，其他药物如口服避孕药和雄激素都曾有报道可引起一种或多种形式的慢性胆汁淤积。治疗常选择熊去氧胆酸等药物。
药物的胆汁排泄和结合是由ATP?结合转运体超家族（ATP?bindingcassettesuperfamily）的几个成员介导，它们位于肝细胞毛细胆管绒毛顶端区域。这些ATP依赖的转运泵包括多药耐药P?糖蛋白?170（在人类为MDR1）以及多药耐药多肽（人类为MRP2）。MDR1转运许多亲脂性有机阳离子，而MRP2作为一种结合输出泵转运许多不同的药物结合物。许多通过胆汁排出泵分泌的药物可导致动物和人类胆汁淤积性肝损伤。
大鼠和人类肝脏毛细胆管膜囊泡体外实验显示，有些药物如环孢霉素A和FK506能抑制ATP依赖的胆汁酸盐和白三烯C4转运。环孢霉素、利福霉素和格列苯脲能直接抑制胆汁酸盐排泄多肽，即Bsep，它是胆汁酸盐依赖的胆汁形成的关键因子，称为顺式抑制。舒林酸和曲格列酮也能抑制胆汁酸盐的排泄。而另一些药物如雌激素?17β?葡萄糖醛酸和双氯酚酸在抑制胆小管膜转运蛋白之前需先经MRP2排泄到胆汁中，称为反式抑制。临床观察显示有些药物性胆汁淤积的发生是因为药物与药物相互作用引起的，其机制可能是一种药物与运输蛋白结合改变了多肽排泄第二种化合物的能力。
十一、药物性脂肪变性
微泡性脂肪变性常提示急性病变。在慢性病变时部分小的脂肪囊泡可融合成大泡性脂肪变性。从肝脏清除脂肪有两个主要途径，线粒体氧化脂肪酸，而微粒体三酰甘油转运蛋白（MTP）则形成三酰甘油VLDL颗粒后分泌。药物可通过抑制MTP活性以及肝内VLDL分泌而导致脂肪变性，也可通过其他机制损害脂肪酸的氧化功能。药物可使辅酶A分离（如水杨酸盐和丙戊酸盐），也可抑制线粒体β?氧化酶（如阿米庚酸、胺碘酮、2芳基丙酸盐非甾体类抗炎药、糖皮质激素、哌克昔林、它莫昔芬、四环素和噻萘普汀）。此外，药物可损害线粒体结构和功能（雌激素），或减少线粒体转录子的合成和稳定性（α干扰素）。最后，有些药物可抑制线粒体DNA（mtDNA）复制从而导致mtDNA进行性耗竭（例如双脱氧核苷、非阿尿苷和它莫昔芬），或可引起mtDNA氧化损伤和快速耗竭（如乙醇）。
药物以及另外一些因素如先天性β?氧化缺陷、先天性线粒体细胞病变、感染和细胞因子、肥胖、糖尿病以及酗酒均可联合引起脂肪变性。
由药物或其他病因引起的脂肪变性与脂质过氧化、氧化应激、细胞因子激活和凋亡相关，脂肪变性可因此进展为脂肪性肝炎，其中部分患者可发展为肝纤维化。
十二、肝窦阻塞综合征（sinusoidalobstructionsyndrome,SOS）
在欧美，SOS以前称肝静脉阻塞综合征，患者大多数是在干细胞移植前接受去骨髓化疗的恶性肿瘤患者。SOS也发生于各种化疗药物（如吉姆单抗、奥唑米星、5?FU/奥沙利珀、阿糖胞苷、阿拉伯糖苷、放线菌素、甲氮咪胺、光辉霉素和乌拉坦等）和免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和6?硫代鸟嘌呤）的应用过程中。SOS诊断常可依据临床表现（如肝肿大、体重增加和高胆红素血症），在疑难患者可经静脉肝活检确诊。SOS的处理主要是支持疗法。其死亡率可达15%～30%。今后的研究方向是进一步了解该病的病理生理基础并设计新的预防和（或）治疗策略。
SOS是由肝窦内皮细胞（SEC）损伤引发的。因肝窦微循环损伤引起肝细胞缺血性坏死，肝窦纤维化，进而导致中央静脉阻塞。研究SOS最佳的实验模型是野百合碱模型。野百合碱形成一种反应性吡咯，它可与F?肌动蛋白共价结合进而导致F?肌动蛋白解聚以及SEC聚集，诱导SEC内的基质金属蛋白酶?9（MMP?9）合成与激活。内源性一氧化氮（NO）能抑制MMP?9；而SEC和库普弗细胞的丧失将使内源性NO水平降低，MMP?9活性上调。肝靶向性NO治疗可完全预防SOS的发生。
十三、损伤的适应
一些引起严重特异质性肝损害的药物在大多数情况下只导致轻微和暂时性的ALT升高。例如只有15%左右应用异烟肼的患者出现ALT大于正常上限3倍，且继续用药ALT水平尚能恢复正常。应用四氢氨基丫啶可使ALT上升到正常上限的20倍，继续用药又可恢复正常。一些研究资料显示这些暂时性ALT升高反映肝脏真正损伤而非“适应性变化”。经卤代烃处理1周的小鼠可出现肝坏死，但继续应用卤代烃时大多数小鼠肝脏病变减轻。个案报道每日逐渐增加对乙酰氨基酚剂量到每天65g并不出现明显的肝损伤表现。这种对乙酰氨基酚耐受现象在大鼠实验中得到复制，其发生机制与对乙酰氨基酚代谢过程中CYP水平下降以及肝细胞中谷胱甘肽水平上升有关，至少部分是与抗氧化反应（Nrf?2）、肝急性期反应（IL?6）以及基因表达相关，而这些变化已在肝再生过程中出现过。在人类，有资料显示经历过一次轻微药物性肝损害后此适应过程将持续数月，似乎不能用上述机制来解释。
十四、艾滋病患者面临的挑战
艾滋病患者药物性肝损伤的诊断存在较大困难。鸡尾酒疗法包含了多种具有潜在毒性的药物，而凭经验停用其中任一药物均会导致HIV的快速耐药。HIV患者本身伴有的肝脏病变也给药物性肝病诊断带来困难，如慢性病毒性乙型和丙型肝炎、乙醇和非法毒品滥用所致的肝损伤、治疗过程中发生的胰岛素抵抗以及血脂异常所致的脂肪性肝炎等。另外，HIV感染者易患胆道感染和某些癌症，如淋巴瘤和卡波济肉瘤，它们都可致肝损害。三大类常用的抗病毒药物都可引起肝损伤，特别是合并HBV或HCV感染时尤易发生，如核苷/核苷类似物逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、非核苷类似物逆转录酶抑制剂。即使药物性肝病可以成立，也很难在患者所用的多种药物中辨别出哪种药物是主要损害因子。再者，一些艾滋病患者并存的肝病特别是病毒性肝炎，在抗HIV治疗有效地改善免疫功能时可能会出现病情加重。研究表明，伴有病毒性肝炎的患者发生药物性肝损害的危险性明显增加，在应用多种不同抗HIV制剂时已观察到此现象，很可能肝损伤是因免疫功能改善导致的肝炎发作而非直接的药物肝毒性。HIV感染者应用核苷类逆转录酶抑制剂出现肝损害时，线粒体毒性是病情严重的标志，因为这类药物可抑制线粒体γ?多聚酶活性而导致线粒体DNA耗竭、乳酸酸中毒以及微泡状脂肪变性。
十五、美国国家医学图书馆（NLM）关于建立肝毒性知识网站的建议
建立一个名为LIVERTOX的有关肝毒理学的免费电子网站，旨在为临床医师提供简明易懂的一站式网络信息，支持和补充药物性肝病网络（DILIN）日益增长的数据库资料。利用modernresearch,metasearch,indexing以及interfacedesign等搜索工具，将各种资源整合，包括以下来源：（1）DILIN数据库；（2）肝毒性文献综合参考书目；（3）国家毒理学计划的动物试验资料；（4）FDA的新药应用报告（NDA）及不良事件报告系统的有关临床资料；（5）从NLM毒理学和化学安全性世界图书馆获得的国际进展；（6）从NLM的TOXNET网络获得的经同行评议的pharm/tox/chem信息；（7）数字化的临床和组织病理学图像；（8）大众共享的omics数据库。网络工作者现在可以对肝脏毒理学方面的很多问题进行考虑和评价：对资料采编策略的意见；资源和信息类型；编辑政策；同行评议和质量控制过程以及知识处理。
DILIN由五个互动的临床中心以及一个数据协调中心组成。临床中心由以下单位组成：康涅狄格大学（Dr.HerbertBonkovsky）；旧金山加利福尼亚大学（Dr.TimothyDavern）；印第安纳大学（Dr.NagaChalasani）；密歇根大学（Dr.RobertFontana）以及北卡罗莱纳大学（Dr.PaulWatkins）。数据协调中心位于Duke大学（Dr.JamesRochon）。据估计，这些临床中心连同他们的直接医疗服务网络覆盖了近1200万患者。DILIN的目标是：（1）提供非选择性肝毒性病例的前瞻性临床数据库；（2）制定标准的定义、分级系统，开发临床仪器对可疑DILI病例进行识别和因果关系推断；（3）获得血清、尿、外周血单个核细胞以及DNA等生物样本，用于以生物化学、分子、免疫和遗传技术对肝毒性的发病机制进行研究。
上述网络的两个组成部分为回顾性和前瞻性研究。回顾性研究的目的是建立全国性病例登记网，他们在过去曾经发生过与应用异烟肼、苯妥英、克拉维酸/阿莫西林和丙戊酸有关的严重特异质性肝损害。前瞻性研究从纵向流行病学方面收集药物、毒素、辅助和替代药物引起的肝毒性病例。两种形式的研究目前均在进行中。所有入选患者均成为登记的一员并同意接受将来的随访以及参与其他研究。也欢迎企业伙伴参与科研协作或作为支持扩大网络的力量。
在DILI专题会议召开时，已有40例患者登记参加回顾性研究，96例患者登记参加前瞻性研究。登记参加回顾性研究的DILI患者所牵涉的药物是阿莫西林/克拉维酸（18例）、异烟肼（10例）、丙戊酸（7例）和苯妥英（5例）。在前瞻性研究中，33例（34%）发生DILI的患者可能与抗微生物药物有关，这是牵涉最多的一类药物，包括阿莫西林/克拉维酸（6例）、抗结核药（6例）、呋喃妥英（5例）、其他抗生素（16例）。其他较常见的药物包括抗惊厥药（10例），草药制剂（7例），麻醉药（5例）以及非甾体消炎药（5例）。在入选病例中应用多种药物者较多，有时很难确定哪一种是关键的致肝毒性药物。事实上，在前瞻性研究中有19%的DILI患者可能与两个或更多的药物相关。
在前瞻性研究计划中，3/4的入选者为高加索人，近60%为女性。平均年龄为（47±17）岁，其中63%需要住院，60%左右的患者病程超过4周。近60%的患者出现黄疸。血清ALT平均峰值为正常上限的19倍。43%患者接受肝活检但并不是所有肝活检标本都能由病理学家Dr.DavidKleiner阅片。不足20%的患者以往有肝病史。研究仍在继续进行。
十六、改善因果关系判断的方法
肝脏的药物不良反应实际上可表现为各种肝病形式，因此很难建立一种特异和精确方法来诊断肝毒性损害。由于缺乏确诊性标记，确定肝毒性实质上是一种排除诊断。人们在探寻因果关系方面已作了努力，1989年由RousselUclaf医药公司开始组织专家共识会，对药物不良反应进行讨论，1989年由Danan等提出了药物性肝损害欧洲共识诊断标准，1993年Danan等又作了改进，提高了可操作性（有人称为RousselUclaf评价法，RUCAM）。1997年Maria等提出了新的临床诊断量表（CDS）（参见：药物与中毒性肝病，375～378页，陈成伟主编，2002年上海科技出版社）。尽管部分人认为它很有用，但与RUCAM相比其诊断效能差异较大。因此在因果关系的判定方面应强调专家讨论会的意见。由于对以往诊断工具的有效性未达成共识，DILIN的研究者目前正在开发更有效的因果关系判断方法。复杂的计算机处理技术已经应用于相关信息的收集和分类。特殊的信息记录于特殊设计的临床研究表格内，然后递交给一个3人因果关系判定委员会。诊断由3人判定，存在分歧时在电话会议上协调。如果不能达成一致意见，评价专家可增加到5人并遵循多数专家的意见。用5点量表来评价病例诊断的有效性。因此上述努力是提炼专家意见的过程。病例也用RUCAM工具进行评分，其结果与专家意见作比较。完善因果关系评价的工作仍在继续。
十七、DILI的组织病理学
在评价一个患者DILI的可能性时，肝活检可能有助于缩小诊断范围或者描述病理变化是否符合某个药物的特征性病变。例如，由于已公认对乙酰氨基酚引起3区带坏死，因此如果肝活检显示弥漫性点状小叶炎症，则对乙酰氨基酚肝毒性可排除。这种分析也许是有用的，因为特殊药物通常仅与某些特定损伤相关。病理学教科书通常将肝毒素归类到已知的损伤类型中，从而便于参考。有些病理特征如嗜酸细胞显著增多、肉芽肿、带状或大块坏死或胆汁淤积伴有肝炎可能增加DILI的诊断指数。肝活检有助于更好地评价肝损伤程度或慢性肝病进展。当遇到新的药物所致DILI时，病理检测应注意其潜在的毒性机制，即固有毒性，或特异质性，后者又考虑分为代谢性或过敏性。在非阿尿苷肝毒性病例，肝损害的光镜和超微结构观察可提供第一线索，因为该药物可引起严重线粒体代谢型损伤。对DILI认识不足尤其是对各种药物所致肝损伤类型的认识不足限制了肝活检的应用价值。连接到组织病理图像的有关DILI的公共网站将有助于病理学家和临床医师对复杂临床病例进行诊断。所有被DILIN收集的活检资料均被摄像并将具有特征性药物性肝损伤病例的资料建立图像数据库。
十八、药物性肝损害的遗传学研究现状
尽管生物技术的发展突飞猛进，但要阐明哪些基因决定药物的反应包括肝毒性尚存在较大困难。一方面，因为遗传因素只能解释不到50%的药物反应性差异的原因。另外，更多患者发病不是由单基因变异所致，而可能与全套全基因组的20甚至更多遗传变化有关。因此单个基因的变异可能只在其中起部分作用。有必要对纵贯人类基因组并决定药物反应的一系列遗传标记物进行检测。这将需要对单核苷酸多态性进行鉴定以便充分开展相关性研究以及继续开发高通量低成本的基因分型技术。更重要的是，要想成功获得药物毒性易感性遗传基因至少需要100例明确有过肝毒性损害的患者。像DILIN这样的网络将是完成上述任务的保障。此外，肝毒性损伤时转录子的变化也已引起了一定的重视。
综上所述，基因和环境因素的共同作用可能是极少数患者形成特异质性肝毒性损害比较合理的发病机制。阐明上述因素就可能建立识别易感性患者的临床试验进而可避免肝毒性的发生。这些因素的识别也有助于揭示发病机制从而有利于开发更安全的药物。
迄今为止，大多数易感性因素的发现都来自啮齿类动物对乙酰氨基酚肝毒性实验研究。人们希望在啮齿类对乙酰氨基酚肝毒性研究中发现的易感性因素能有助于了解特异质性肝损伤的机制，但事实远非如此简单。对乙酰氨基酚是一个经典的可预测的肝毒性药物，但有关对乙酰氨基酚可引起典型的特异质性肝损害的资料却极少。对乙酰氨基酚的毒性剂量存在个体间差异，但在服用中毒剂量后24～48h肝组织均仍表现为中心周围（pericentral）坏死。与之不同，特异质性肝毒性则出现在治疗后数月并且中心周围性坏死不常见。
可以肯定，易感性因素的可靠性研究将需要大量具有特异质性药物性肝病病史并且已恢复的病例。因此DILIN网络最近进行了两项研究。在这些研究中，药物性肝损害患者将提供基因组DNA、永生化淋巴细胞和血清。在进行这些研究的过程中，DILIN正在挑战病因评价的难题并希望建立有助于临床医师和临床研究者的更有效的诊断工具。DILIN研究的一个重要组成部分是所有入选病例都承诺接受再次寻访并参与别的研究如基因型、表型相关或家系研究。这次专题研讨会为基础、翻译和临床研究者提供了一次面对面的机会，共同探讨药物性肝病研究所面临的挑战。对于DILIN网络已创建的病例资源，大家显示了极大的热情；对能够利用这些资源来识别特异质性药物性肝病的易感性因素普遍充满乐观情绪。这对药物性肝病研究是一个令人激动的时刻。
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