胰腺癌诊治与腹腔镜的应用

作者：毛新兴陈建青柯志刚

【关键词】胰腺癌腹腔镜

近年来,胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势。目前,胰腺癌的手术切除率和存活率仍是临床上关注问题。本院自1999年1月至2007年1月外科手术治疗74例胰腺癌病人。现对胰腺癌外科治疗中的有关问题进行探讨。

1.1一般资料本组74例中男42例,女32例；男女比1.31∶1。年龄19～78岁,平均61岁。肿瘤位于胰头部53例、胰体尾部13例、全胰8例。根据2002年国际抗癌联盟（UICC）第6版胰腺癌TNM分期方法［１］分期,TNMⅠA期3例、ⅠB期4例、ⅡA期4例、ⅡB期18例、Ⅲ期38例、Ⅳ期7例。既往史：胆道疾病31例,糖尿病28例,慢性胰腺炎12例,手术病人均经病理检查证实为导管细胞腺癌，其中高分化11例、中分化37例、低分化26例。本组随访率89.2%（66/74）。

1.2临床表现病程14d～16个月,平均3.8个月。根据病史分析,首发症状以腹痛、消瘦、黄疸为最常见,其次为腰背痛、腹部包块、十二指肠梗阻等。

1.3影像学检查及血清肿瘤标志B超检查符合率83.8%（62/74）；CT检查符合率90.5%（67/74）。应用放射免疫分析检测：癌抗原19-9（CA19-9）、癌抗原125（CA125）、癌胚抗原（CAE）。阳性率：CA19-971.6%（53/74）,CA12537.8%（28/74）,CAE40.5%（30/74）。术前对诊断不甚明确者常规行腹腔镜检查，26例中CT判断无远处转移的病人中，发现7例远处转移（7/26）,避免了单纯诊断性剖腹探查术,从而提高根治性切除率［２，３］。

1.4治疗情况及随访（1）手术治疗:根治性切除组（病理切缘阴性）23例,姑息性切除组（病理切缘阳性）8例,单纯手术探查组7例（CT判断无远处转移而经腹腔镜检查发现远处转移者）。手术姑息性内引流组（各种减黄及解除梗阻手术）36例,占48.6%。（2）辅助治疗:自1999年开始本院对胰腺癌行以健择（吉西他滨）为主的化疗。手术后出现上消化道出血、胰瘘、胃肠吻合口瘘、感染等并发症,发生率为12.2%。围术期死亡3例,死亡原因为急性呼吸窘迫综合征、肝肾综合征、肾衰各1例。随访情况见表1。表1各组随访情况

　　国际抗癌联盟（UICC）2002年胰腺癌TNM分期标准较1997年的分期标准有较大改变，1997年分期标准中的ⅣB期在2002年改为Ⅳ期，ⅣA期改为Ⅲ期，Ⅲ期改为ⅡB期，Ⅱ期改为ⅡA期，Ⅰ期分别改为ⅠA期和ⅠB期。2002年分期标准将ⅣA期改为Ⅲ期更符合人们的临床习惯。作者将UICC2002年胰腺癌TNM分期标准的Ⅰ期定义为早期胰腺癌，即只局限在胰腺内，并未侵犯胆管、十二指肠或胰周软组织，无淋巴转移和远处转移。胰腺癌的早期诊断是提高疗效的关键，临床上的小胰腺癌并不一定是早期胰腺癌,其仅针对肿瘤大小而言,是指直径≤2的胰腺癌,而不管是否有胰外浸润或淋巴结转移［４］。由于肿瘤局限,切除率较高,术后存活率明显改善,故胰腺癌的早期发现重点在于发现TNMⅠ、Ⅱ期的胰腺癌和小胰腺癌。

　　本组病人就诊时根据分期,Ⅰ期和ⅡA期11例,小胰癌12例。中、晚期病人比例大,导致手术切除率低,姑息性内引流术和单纯探查术占了58%。作者的经验是高度重视高危人群的监测,对其采取严格、科学的筛查，规范操作过程,减少漏诊。不能仅满足于已发现的阳性结果如胆囊炎、胰腺炎、胃溃疡等。对有黄疸的病人必须进行影像学检查及血清肿瘤标志筛查。目前最简便、实用的检查手段还是B超、CT，特别是薄层螺旋CT，对诊断不甚明确者常规行腹腔镜检查。本组行腹腔镜检查29例。26例CT判断无远处转移的病人，腹腔镜检查发现7例远处转移（7/26）,其中4例腹膜转移，2例肝脏表面转移结节，经腹腔镜下活检冷冻切片检查证实为转移癌，1例腹膜、肝脏均有转移。改变术前分期及治疗方案，可避免单纯诊断性的剖腹探查术,从而提高根治性切除率，亦可避免不必要的开、关腹。其余腹腔镜检查病例与术前分期及CT判断分期基本一致。Machi等［５］将腹腔镜与腹腔镜超声（LUS）胰腺癌分期的步骤总结如下：经腹腔镜视诊评估：有无腹膜的转移性扩散；有无肝脾表面、腹腔内浅表淋巴结及其他器官的转移；有无胰腺临近器官的直接受侵。经LUS评估：胰腺肿瘤的大小及解剖部位；肿瘤的超声特性；肿瘤与门静脉和肠系膜上静脉的关系；胰腺内有无其他病变；有无肿大淋巴结；肝脾实质内有无转移。多数学者［６，７］认为腹腔镜下较易看清肝脏表面和腹腔，LUS能更好地发现肿瘤的局部浸润、淋巴结转移和血管浸润，是胰腺癌分期的重要手段。本组经过筛查Ⅰ期和ⅡA期共11例,小胰腺癌12例,获得根治性切除23例,1年存活率达到57%。由此可见,早期胰腺癌与进展期胰腺癌的治疗效果存在着巨大的差异,要获得最佳的治疗效果关键在于胰腺癌的早期发现。腹腔镜检查对诊断不甚明确者及判断胰腺肿瘤分期、性质、有无远处转移等，不失为一种较好手段。