临床执业助理医师辅导精华：胰腺损伤[1]www.51Test.net2009年9月16日来源：医学教育网考试保过【医学教育网-执业医师考试指南】：
胰腺损伤（pancreaticinjury）因其位于上腹部腹膜后，其位置深在，前有肋弓后有脊椎的保护，因而受伤机会较少。胰腺损伤占人群的0.4/10万，占腹部外伤的占腹部损伤的1%～2%。又因伤后胰液渗出在小腹腔，腹膜刺激征不明显故早期诊断较困难。因胰液侵蚀性强，误诊、漏诊机会多，故胰腺损伤的病死率高达20%左右。战时胰腺损伤多为穿透伤，往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部严重的闭合伤所致，有时为手术的误伤；胰腺穿透伤与闭合伤之比约3:1。
在交通意外中，尤其是汽车驾驶人员当汽车高速行驶中，汽车骤然撞于物体上，其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上，导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落，腰部呈过度层曲，同时双侧肋弓极度内收，瞬间一个暴发力，挤压于胰腺上，造成胰腺不同程度的损伤。
胰腺损伤的部位，随外力的方向而异，以胰腺头、体部常见。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤压，同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤，此类损伤后果严重，死亡率甚高可达70%～80%；当外力直接作用于上腹中部，则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂，并合并有肠系膜上动脉损伤；外力作用于脊柱左侧方，胰尾常易受伤，此时多伴有脾破裂。
胰腺闭合伤的病理变化是进行性的。外科医生对胰腺断裂伤，往往很重视集中力量予以处理。而对胰腺局部的挫伤常不够重视。这主要是对其病理变化的特点――进行性，没有足够的认识。
一、临床表现
1.单纯胰腺挫伤：胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺损伤。胰腺间质有轻度损伤，，所谓创伤性胰腺炎，即为此种损伤。后者（胰包膜破裂）的损伤程度较前者重笃，但胰腺内无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位。
2.胰腺深部撕裂：伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管损伤。
3.胰腺断裂：胰腺断裂的含意是：①胰腺断裂或折断，大于胰腺直径1/2以上；②胰腺中心贯通伤；③胰腺导管可见的损伤；④胰腺严重的挤压碎裂伤。
4.胰头部挫伤：由于其解剖部位的特殊性，应将其独立分类，不论是单纯的挫伤，以至严重的断裂伤。十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁大的破裂较易诊断，但小的破裂较易误诊。在术中凡见到十二指肠外侧腹膜后有血肿，并有时触及捻发感，应沿十二指肠旁切开后腹膜，将十二指肠向左侧翻转，仔细检查有无裂孔。一旦误诊将造成不可弥补的后果。
5.胰腺损伤并发症
⑴大出血：是胰腺损伤后十分凶险的并发症之一，往往因难以救治而死亡。
⑵胰腺脓肿：较少见，往往继发于较严重的胰腺挫伤区、挫伤的胰腺组织发生坏死，进一步形成脓肿。
⑶胰瘘：是胰腺创伤最常见的并发症。可高达20%～40%，以胰头挫伤发生率最多。
二、医技检查
1.实验室检查：血清磷脂酶A2（SPLA2）、C反应蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸（poly-（c）-specifiRNAase）、血清正铁血红蛋白、血浆纤维蛋白原等，这些项目的检查均有较好的参考价值。但尚未普及使用。
2.B型超声及CT检查：可见小网膜囊积液、胰腺水肿等。因胰腺的损伤病理变化是进行性的，因此，影像检查亦应做动态观察。但有时与腹膜后血肿易于混淆。
3.腹腔灌洗或腹腔穿刺：胰腺损伤的早期，腹腔内液体可能很少，穿刺往往阴性。因此，除掌握好腹腔穿刺时间外，多次穿刺方能达到明确诊断。
三、诊断依据
1.胰腺损伤的诊断，首先要明确几个临床问题，才能全面正确的做出诊断：
⑴仅胰腺自身损伤，在早期常不会导致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他实质脏器伤、或大血管损伤大出血死亡。
⑵单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时，早期往往无明显症状及特异体征，常难以诊断，延误治疗则合并症发生率增高。
⑶胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使损伤后合并症高达30%～50%。
⑷由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降，则感染扩散常易发生多器官功能衰竭，死亡率甚高。
⑸中度损伤的早期，加之伤后胰液的分泌暂时受到抑制，或胰酶释放尚未被激活，故早期症状不典型，甚易误诊。在术前做出正确诊断者仅占50%。
⑹胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高。开放性损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤45%～47%，胃肠伤47%，十二指肠伤24%，脾脏损伤21%～【1】【2】【3】【4】【5】
