疑病症
疑病症Hypochondriasis疑病障碍郝伟主编《精神病学・第四版》在神经症中相对少见，主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症。季建林主编《精神医学》疑病症主要见于综合性医疗机构，因为根据定义，这些患者趋于把问题看作是纯躯体方面的问题。没有资料显示有多少这样的人存在于专业社区精神卫生机构。然而，作为无法解释的躯体主诉，患者可在因其他问题就诊时出现疑病性主诉，需要处理。疑病症的病程为慢性和波动，对疾病的先占观念可引起痛苦、焦虑及寻求保证的行为，大多数患者其他方面的功能正常。有些患者由于症状的存在，支配或操纵了家庭和社会关系。本病较少见，国外资料显示，内科门诊病人中有3%～13%为疑病症。国内1982年的12个地区流行病学资料显示患病率为0.015%。江开达主编《精神病学》疑病症（hypochondriasis）即疑病性神经症，其主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的身体疾病。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症。本病较少见，1982年我国12地区精神疾病流行学调查，疑病症的时点患病率为0.15‰，占全部神经症的0.7％，居各类型神经症之末。国外资料显示，内科患者中约3％～13％为疑病症（Kenyon,1976）。最近一个调查结果显示在门诊患者中约有4%～6%的系疑病症，两性患病率接近，虽然任何年龄均可患本病，但以20～30岁的年龄区间首发病例最多。江开达主编《精神病学》疑病症患者多具有某种人格特征，这种人敏感多疑、固执，对健康过度关心。有人认为它是强迫观念，有人认为它是一种内脏的感觉过敏，也有人认为它是一种焦虑障碍。在正常情况下，内脏活动是不被个体清晰感知的。内脏活动向中枢传导的冲动并不进入到意识中来，它们在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了。只有在这些冲动相当明显时，如肠蠕动、膀胧充盈等内部刺激较强的时候，这些内脏的信息才上传到意识领域，从而引起感觉和一些情绪行为反应。神经系统的这一功能有很大的适应意义，它使人将注意力指向外界，不为体内的各种生理活动所纷扰，以适应变化的情境，达到与外界的协调和平衡。疑病症患者可能因为上行激活系统滤过功能失常而导致了内激感亢进，使某些内脏信息不断进入意识，引起患者关注。因此，疑病症患者常体验到体内有牵拉、膨胀、流动、搅拌、隐痛等感觉。实验证明，给腹部施加同样的压力，当正常人只感到腹部压迫时，疑病症患者已感腹痛难忍，表明其感觉阈值和耐受性均降低。心理学方面的研究发现，此类患者有一定的人格特征，如经艾森克人格问卷测查，发现患者N分和E分较高。N分高的人较为神经质，对体内变化敏感，常认为自己有病；E分高表示性格外倾，喜诉说，要找人表达自己的感觉。心理学家还发现，具有某些素质因素如偏执性、强迫性人格特征的人易患疑病症。季建林主编《精神医学》疑病症的特征是相信或担心患了严重疾病的先占观念。这种先占观念没有相应的器质性病理依据，尽管有医学的保证但仍坚信。（一）生理性警觉：警觉增高和焦虑，睡眠障碍。（二）关注躯体：密切监测躯体情况，注意与所担心疾病一致的信息，先占观念和反复思考有关躯体主诉。（三）回避或检查躯体疾病的行为：回避（如身体用力或与疾病接触），用刻板的观点和行为来指导饮食或生活方式，反复自我检查，反复去医院就诊和寻求保证，查阅资料（如看医学书）。江开达主编《精神病学》本病突出的表现是患者对自身的身体状况过分关注，认为自己可能患了某种严重的躯体疾病。主诉与症状可只限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。症状表现的形式多种多样，有的患者对症状的感知极为具体，描述的病象鲜明、逼真，表现为定位清楚的病感。如肝脏肿胀的感觉、胃肠扭转的体验、脑部充血的感受、咽喉异物堵塞感等。有的患者则体验到定位不清楚的病感，性质模糊，难以言表，只知道自己体虚有病，状态不佳。疼痛是本病最常见的症状，有一半以上的患者主诉疼痛，常见部位为头部、腰部和胸部，有时感觉全身疼痛。其次是躯体症状，可涉及许多不同器官，表现多样，如感到恶心、吞咽困难、返酸、胀气、心悸；有的患者则觉得有体臭或五官不正、身体畸形。虽查无实据，仍要四处求医、反复检查。郝伟主编《精神病学・第四版》诊断主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。疑病症状也可见于其他精神障碍。季建林主编《精神医学》如果具备下述2个条件，临床医生应怀疑这种障碍。（一）患者坚持相信有一种严重疾病存在并表现出症状。（二）坚持不顾医生说明没有严重的躯体疾病或异常的劝告。江开达主编《精神病学》诊断除了具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以疑病症状为主要临床相，且至少表现为下述项目中的一项：（一）对自身健康状况过分担心，其严重程度与实际情况很不相称。（二）对经常出现的生理现象或异常感觉作出疑病性解释。（三）有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想。（四）患者反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合理解释不能打消其疑虑。郝伟主编《精神病学・第四版》（一）抑郁症：最常伴有疑病症状，如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责等症状可资鉴别，往往经过抗抑郁治疗能获得显著疗效，而疑病症则较困难；（二）精神分裂症：早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想，患者并不积极求治，可资鉴别；（三）其他神经症：焦虑症、神经衰弱均可有疑病症状，但这些疑病症状均系继发性的，而疑病症的疑病症状则为原发或首发症状，注意症状发生的顺序，结合临床的特点，不难鉴别。季建林主编《精神医学》（一）抑郁障碍患者可有认为自己患了一种严重疾病的先占观念。然而，抑郁症也可能是继发于疑病症。重要的是明确哪一种先出现。（二）无法解释的躯体主诉或躯体化障碍关注的是症状，而不是一种疾病和后果的存在。（三）与疑病症有关的信念不像抑郁症或精神分裂症伴有躯体妄想那样固定。长期存在疑病性主诉的患者，要归入人格障碍，因为当他们感到医务人员不能处理他们的问题时，常会变得不满，甚至敌对。（四）任何人都可能为健康问题出现短暂的担忧。（五）许多焦虑障碍也有疑病性主诉的特征。（六）广泛性焦虑障碍（GAD）的担忧之一表现为或者担心自己或者家庭成员的躯体疾病。然而，GAD的疾病焦虑只是许多担心之一，而不是惟一的痛苦。（七）在惊恐发作期，对躯体或精神疾病的回避和先占观念很突出（即害怕死去、发疯或失控），然而，惊恐障碍患者趋于曲解他们的急性焦虑反应（随焦虑增加而严重）。疑病症为被曲解的症状更多是与焦虑无关的（如肿块和小斑点）。其次，惊恐的曲解趋于急性，同时出现焦虑症状（如心脏病突发），而疑病症患者的担心多为长期的（如癌肿）。（八）强迫症患者担心他们或他们的家庭发生严重疾病像艾滋病或癌肿，结果他们出现有关传染的强迫思维。他们会进行强迫的仪式动作（清洗或检查），以避免传染。江开达主编《精神病学》在临床上，躯体疾病继发疑病症状的情况较为多见。有研究显示，冠心病、高血压、支气管哮喘等患者常有一种夸大症状的趋势，使得躯体症状与疑病症状的区分颇为困难，应引起临床医师的注意。根据病史、体征或实验室检查可以鉴别。精神分裂症患者早期可出现疑病观念，并可发展成为疑病妄想。疑病妄想是一种病态的信念，虽与现实不符，患者却坚信不移，并常常与被害妄想相纠缠。精神分裂症患者的疑病症状表现古怪，如感觉到口腔内充满了头发或半边脑子已溶化成水，其内容可变化不定，且无求治要求。同时，精神分裂症的特征性的思维、联想障碍、情感不协调、病后明显人格改变、无自知力等均可作为鉴别依据。抑郁症以心境低落为主要临床相。患者自我感觉不佳，觉得痛苦、厌倦、疲劳，也可伴有疑病症状，但根据症状的主次及其出现的先后与本病鉴别并不困难。郝伟主编《精神病学・第四版》（一）药物治疗：主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪。可用苯二氮卓类、三环类抗抑郁剂、SSRIs以及对症处理的镇痛药、镇静药等。（二）心理治疗：是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用的心理治疗有精神分析、行为治疗与认知治疗等，森田疗法对消除疑病观念可能产生良好影响，值得试用。在治疗实践中，尚需注意医患关系，对患者的疾病和症状不要急于否认，需认真检查是否确实存在躯体疾病，以免漏诊误诊，延误治疗。在查明病情的基础上，巧妙机敏地婉拒不必要的检查。季建林主编《精神医学》处理策略因人而异，对疑病症的一般处理包括：（一）建立治疗关系。这一步很重要，因为大部分患者不愿考虑他们的问题除了躯体因素外还会由其他因素引起。可以把你的治疗方法作为对这些症状起因的各种假设的检测之一。如果已建立了一个信任的治疗关系，像这种方法患者较乐意接受。（二）承认这种痛苦是患者的关注所引起的。（三）确定患者是否有许多问题，这些问题中哪些是原发的，哪些是继发的。在这些患者中，焦虑或抑郁障碍可能常见。需要治疗潜在的或伴发的障碍。（四）引出患者的有关躯体健康的担心和信念。（五）选择合理性的解释，说明为什么他们的观点可能是错的。例如，有一个病人对他的医生提出，在他的前额部有一肿块，他认为他得了脑瘤，每次照镜子，他想这肿块在长大，以前3次CT扫描没有确诊。然而，当医生提出可经得起检验的假设，说这肿块没有生长，他承认如果这肿块真的在生长，那它现在已有高尔夫球那样大了。他承认这肿块可能总是在那里。因此，不太可能是脑瘤，他的焦虑有相当大的减轻。（六）修正与疑病性主诉有关的异常行为。包括：1．指出这种行为在疑病性主诉长期存在中的作用，检查和寻求保证，在短期内可减少焦虑，使患者注意力集中在症状上。高度的注意常导致更明显的焦虑相对症状的过度解释。此外，不断的检查和刺激确实会引起触痛和其他损伤。2．提供合适的资料，建议患者停止检查或寻求保证，使这个恶性循环被打破。说明这样做会导致暂时性的焦虑增加，但最终会减轻。3．与患者达成协议，不寻求进一步检查或医疗鉴定。这种协议需要其他成员或配偶的参与和同意。治疗同OCD，包括暴露于可引起疑病的情境，预防或阻止寻求保证。（七）药物治疗：临床经验表明，SSRIs等抗抑郁药合并舒必利治疗疑病症疗效尚可，部分疑病观念固定的病人可合并使用小剂量的非典型抗精神病药，以减轻疑病症状。江开达主编《精神病学》（一）药物治疗主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪，可用苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、SSRIs以及对症处理的镇痛药、镇静药等。另外，对确实难以治疗的病例可以使用小剂量非典型抗精神病药物，如喳硫平、利培酮等，以提高疗效。（二）心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐步了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用的治疗方式有精神分析、行为治疗和认知治疗等。森田疗法对消除疑病观念可能有效，值得试用。在治疗实践中，尚需注意医患关系，对患者的疾病和症状不要急于否认，需认真检查是否确实存在躯体疾病，以免漏诊误诊，延误治疗。在查明病情的基础上，巧妙机敏地婉拒不必要的检查。郝伟主编《精神病学・第四版》有关疑病症的预后，很少有系统的观察报告。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上，呈慢性迁延者，预后较差。江开达主编《精神病学》有关疑病症的预后，很少有系统的观察报告。一般认为，有明显精神诱发因素，急性起病者预后良好。若起病缓慢，病程持续2年以上者，其预后较差。1．郝伟主编《精神病学・第四版》，人民卫生出版社，2001，P1342．季建林主编《精神医学》，复旦大学出版社，2003，P1473．江开达主编《精神病学》，人民卫生出版社，2005，P161
