胸主动脉瘤
胸主动脉瘤AneurysmofthoracicaortaThoracicaorticaneurysmI71.2吴阶平：《黄家驷外科学・第五版》胸主动脉瘤是由于胸部主动脉壁的中层有局部破损、薄弱，在管腔压力的冲击下，向外膨胀、扩大而形成。最常见的病因是动脉粥样硬化，其次是梅毒、感染和损伤等。目前，由梅毒引起者罕见，随着寿命延长，由动脉粥样硬化引起的发病率不断增高。此外，有少数病例是因先天性发育不全所致，多位于峡部。高世明：《现代医院诊疗常规》胸主动脉瘤是指主动脉壁由于先天性或获得性的原因受损变弱，并在高压血流作用下逐渐扩张、膨大而形成的瘤样结构。以中老年人为多见。原有数据库资料主动脉壁由于发生病变再受血流压力冲击而向外呈瘤样膨出时，即形成主动脉瘤。胸主动脉瘤可发生在升主动脉、主动脉弓和降主动脉，分别称为升主动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、降主动脉瘤。多见于中老年。原有数据库资料常为动脉粥样硬化，由于胆固醇和脂质沉集于主动脉壁并形成钙化斑块，使弹力纤维受到破坏，管壁不能耐受血流压力而膨出形成动脉瘤。其他病因如主动脉先天性发育不全、感染、外伤，在中国都甚为少见。吴阶平：《黄家驷外科学・第五版》胸主动脉瘤位于降主动脉者较为多见，依次顺序为弓部主动脉、升主动脉和腹主动脉。大多数为单发性，极少数为多发性。主要病变是动脉壁中层弹力纤维发生变性，断裂或坏死，丧失坚韧弹性，导致局部脆弱。在主动脉腔内高压的血流冲击下，脆弱部位逐渐向外膨胀、突出，形成动脉瘤（以下简称瘤体）。高血压症可加速瘤体的成长。病变常呈局限性，一般分为两类。如只累及管壁的一侧，呈囊形膨出，称为囊型动脉瘤，多属于梅毒病因。如病变累及一定长度的全周管壁，呈梭形膨胀，则称为梭型动脉瘤，多属于动脉粥样硬化病因。后者远较前者为多见。瘤体大小不同，薄厚不一，外形不规则。当瘤体发展到一定程度，压迫周围组织或器官时，会产生持续性疼痛，或影响器官的功能，引起失功的症状。由于瘤体继续长大，最终在薄弱部分穿破，发生大量出血，造成死亡。瘤体在扩展过程中，刺激周围组织，引起组织反应，导致粘连增厚，产生纤维被膜，有时发生钙化。如有小的穿孔，可被它裹成为机化、血肿，但很少见。瘤体内的血流缓慢，血成份可逐渐沉积，凝固成血栓，称为壁附血栓。血栓一旦脱落，就并发动脉栓塞。瘤体外的纤维被膜和瘤体内的血栓有暂时防止穿破的保护作用。吴阶平：《黄家驷外科学・第五版》胸主动脉瘤多发生在老年人，一般在45岁以上的男性，与动脉粥样硬化有密切关系，常伴有高血压病史。中青年患者多有损伤、梅毒或感染病史。幼儿患者常是先天性病变。在病程的早期可无任何症状，常在X线检查时发现。当瘤体压迫周围组织或器官时，才出现疼痛和压迫两类症状。降主动脉瘤和升主动脉瘤的疼痛症状，较晚出现，而弓部主动脉瘤的压迫症状，相应较早出现。疼痛多为持续性钝痛，中有剧烈性刺痛。升主动脉窟和弓部主动脉瘤的疼痛常位于前胸的上中部，而降主动脉瘤的疼痛多在背后肩押间处。压迫症状随瘤体部位而异。如弓部主动脉瘤压迫总气管或/和支气管，使管腔变窄或管壁塌陷，就会出现咳嗽、气急、呼吸困难，甚至肺不张，压迫交感神经，即出现Horner综合征。弓降部主动脉瘤常压迫食管，造成吞咽困难，压迫左喉返神经，就能引起声音嘶哑。当降主动脉瘤和升主动脉瘤膨胀过大时，可侵蚀胸椎、胸骨或压迫肋间神经，使持续性疼痛加剧。体格检查时，在早期多无异常体征。待瘤体发展到一定程度，可出现征状。如升主动脉瘤在前胸上部叩到扩大的浊音区，压迫上腔静脉，使面颈部和上肢血液回流受阻，出现静脉怒张，累及无名动脉，迫使管腔狭窄，则右颈总动脉和右上肢动脉的脉搏减弱，血压降低。弓部主动脉瘤在胸骨切迹处可扣及搏动性肿块，将颈部总气管推向对侧。降主动脉瘤在背后可听到显著的收缩期血管杂音。巨大的瘤体不仅能侵蚀胸骨、肋骨，使胸壁呈块状窿起，并可们及扩张性搏动感，伴有震颤，听时有收缩期血管杂音。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）症状：在病程早期多无症状，常在X线检查时发现。瘤体增大到一定程度时可出现疼痛和压迫症状，可有血栓脱落造成的动脉栓塞的表现。累及主动脉瓣环的根部瘤可出现主动脉瓣关闭不全的症状。（二）体格检查：早期多无异常体征。合并主动脉瓣关闭不全者，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，动脉搏动增强、周围血管征阳性，左心室扩大；上腔静脉或无名静脉受压者，可出现颈静脉怒张；喉返神经受压者，可出现声音嘶哑。原有数据库资料动脉瘤呈囊形或梭形，对邻近脏器产生压迫和侵蚀。临床上因动脉瘤部位不同而产生不同的症状。如：升主动脉瘤可因主动脉瓣环的扩大，常伴有主动脉瓣关闭不全，还可侵蚀胸骨及肋软骨，病人常感胸闷、胸痛，甚至在前胸壁突起呈现搏动性肿块；主动脉弓动脉瘤可压迫气管、喉返神经和左侧无名静脉，产生呼吸困难、声音嘶哑和左上肢静脉压升高等症状；降主动脉瘤常压迫侵蚀胸椎和肋骨后端，产生局部骨质破坏和胸背痛。如形成夹层动脉瘤，病人可突然发生胸腹腔内有撕裂般剧痛，甚至休克。以致死亡。吴阶平：《黄家驷外科学・第五版》X线检查对胸主动脉瘤的诊断有很大的帮助。一般后前位和侧位X线胸片能显示肿块阴影，边缘清晰，可与纵隔肿瘤相似，必须作出鉴别.在胸部平片上，如能看到钙化斑点或片状，以及透视和记波片上显示扩张性搏动，即能诊断为胸主动脉瘤。需要注意的，如果瘤体内壁附血栓增厚，或/和瘤体外钙化片状包裹，则瘤体的扩张性搏动消失。所以，没有扩张性搏动的肿块，并不能排除瘤体的存在。超声波检查对诊断胸主动脉瘤也有较大的帮助。超声波能测定出有无主动脉瘤和瘤体部位、大小、范围、搏动和杂音等。目前逆行性主动脉造影仍是诊断胸主动脉瘤最可靠方法。它不仅能显示瘤体的位置、形态、大小和范围，而且也能显示瘤体的主要分支和其上、下段的血管情况。这对计划手术方式有很大的参考价值。造影时可选择股动脉或右胶动脉途径，插入心导管至瘤体的近心侧。在气管加压下，进行高压、快速灌注造影剂，作连续摄片。高世明：《现代医院诊疗常规》1．X线平片：（1）胸主动脉升或弓降部呈梭形和/或囊性扩张，瘤体与"正常"主动脉相连关系清楚。或上纵隔或主动脉弓阴影明显增宽。（2）不同部位的瘤体可以压迫和/或侵蚀周围的器官，对气管、支气管及食管的压迫可引起移位及管腔狭窄。（3）并发主动脉瓣关闭不全可显示左室增大。（4）瘤壁钙化，特别是升主动脉壁的钙化，对梅毒性主动脉瘤的定性诊断有益。2．数字减影血管造影（DSA）：可进一步明确动脉瘤的具体解剖变化及其与邻近主动脉分支和周围解剖结构的关系。3．UCG：可见瘤体部位主动脉径明显增宽，瘤体处主动脉薄厚不均，回声强弱不等，瘤体处主动脉运动减弱以至消失，能显示血栓、粥样硬化斑块和夹层内膜片，对主动脉瓣、二尖瓣反流进行定量测定。4．CT：为无创性检查，可显示动脉瘤的轮廓、大小及受累血管，尤其是动脉分层时可清楚分辨有无分层及范围。5．MRI：能从多种剖面显示动脉瘤的病变情况，基本上可替代逆行性主动脉造影。原有数据库资料作正位、侧位或斜位X线摄片检查，都可看到纵隔区块影，任何方位都不能与主动脉分开，同时可看到动脉瘤的扩张性搏动。但如动脉瘤中已有较厚的附壁血栓形成，则搏动不甚明显。有时还可能看到瘤壁上的钙化斑块影。主动脉造影特别是近年来迅速发展的数控减影造影（DSA），可显示动脉瘤的大小、范围及其分支受侵情况。超声扫描、计算机X线体层摄影（CT）、磁共振显象对诊断很有价值，可了解动脉瘤的长度、直径及瘤体壁的厚度和腔内血栓的位置。吴阶平：《黄家驷外科学・第五版》胸主动脉瘤的预后很差。胸主动脉瘤发生症状的平均寿命仅为6～8个月。因此，胸主动脉瘤一旦明确诊断，无论有无症状，都应及早进行手术治疗。切除主动脉瘤体是治疗原则。根据胸主动脉瘤的类型和部位，有不同的手术方法。一般来说，囊型动脉瘤多采用瘤体切除法，梭型动脉瘤除了切除瘤体，还需用人工血管重建血运。至于无法切除或不能耐受切除术的，可采用涤纶布包裹瘤体，防止继续扩大，引起破裂。（一）病例选择和木前准备：在选择手术病例时，由于老年病人多，应特别重视心、血管、肝、肾、脑等疾病，给予适应的处理，如应用强心药、降压药、抗梅毒等。经过内科治疗不能改善者，应慎重考虑手术。如功能严重损害，估计不能耐受手术者，则列为手术的禁忌证。（二）手木方法：按瘤体部位分别予以介绍。对较多见的胸主动脉瘤作具体叙述。1.降主动脉瘤切除术：降主脉瘤多属于梭型动脉瘤。切除瘤体时，需阻断瘤体的上、下侧血运。这将引起近心段血压上升，妨碍左心排血，增加左心室后负荷，可促使急性左心衰竭，而远心段血流中断后，将减少脊髓和腹部脏器的血液供应，可导致脊髓和脏器等缺血缺氧损伤，发生截瘫和肝、肾功能衰竭等。（1）基本方法：为了防止上述并发症的发生，常采用两种基本方法。:①左心转流法：先在左心耳注入肝素Img/kg，再插入一0.8cm塑料引流管，将部分氧合血引流到人工心肺机的贮血器，经过人工心泵，再灌注入股动脉。这种方法的优点，是能提供足够完成手木的阻断时间。②低温降压法：方法是将病人体温下降至28～30℃,增加脊髓和脏器缺氧的耐受能力，故可延长阻断降主动脉时间，但不宜超过50分钟。在阻断血运之前，可吸入氟烷或静脉注入硝普钠，使上肢血压维持在正常范围，最多不应超过正常血压的20％，以免左心后负荷过重。这种方法的缺点，对切除较长或巨大的降主动脉瘤受到时间上限制。（2）操作步骤：一般作左胸后外侧切口。切口的高低需视瘤体的位置而定。通过肋骨床或肋间进入胸膜腔。如瘤体位于降主动脉上部者，经第四肋骨床切入，瘤体位于中、下部者，则经第六肋骨床。如瘤体广泛，需经上、下两处的肋间进胸，有利于切除操作。进入胸膜腔后，将肺推向前方，检查瘤体的长度、形态和其一周:围组织粘连程度等，制定手术计划。降主动脉游离，瘤体与周围组织往往粘连紧密，不予分离，以免瘤体损破，发生大出血。故只游离瘤体的上、下端，解剖出正常动脉各5cm,分别套入控制带条。人工血管吻合:在左心转流或低温降压下，提起控制带条，分别用无创伤血管钳钳夹上、下端降主动脉，阻断血流。在瘤体的前壁，纵行剪开全长,清除附壁血栓。在瘤体内缝合、结扎各肋间动脉的开口，控制出血。在上、下端钳夹处，分别剪断降主动脉，选用直径相等的人工血管作端一端吻合。应用左心转流法者，人工血管必须用自体新鲜血液或25%白蛋白液作预凝，防止肝素化后，引起大量渗血。吻合时，用无创伤缝针线作单层连续缝合。一般先作上端吻合口。缝针应从人工血管进针，再由血管本身出针，便于拉线。吻合好后，在人工血管内灌注生理盐水，检查吻合处有无漏水。如有漏水，加补缝针。修剪人工血管至适合长度，不宜留得过长，以免移植后发生屈曲。然后，与下断端吻合。缝末1～2针时，稍放松远侧无创伤血管钳，让血液充满人工血管腔，驱除所有空气，再打结。吻合完毕后，先开放远侧无创伤血管钳，再缓慢开放近侧无创伤血管钳，以防血压急骤下降。末了，保留的瘤壁包裹人工血管，予以缝合。这既可省却剥离瘤壁的操作和出血，又可加固人工血管。这种手术称为Crawford法。缝合胸膜，夜盖吻合口。安置胸膜腔引流管，关闭胸壁02.弓部主动脉瘤切除术：弓部主动脉瘤多属于梭型动脉瘤，一般瘤体巨大，但多不累及三个分支，囊型动脉瘤少见。由于弓部周围的重要器官多，手术范围广、吻合口多和操作困难的缘故。近年来，在体外循环下，应用低温和停止循环法，纵行切开主动脉瘤，在瘤体内进行人工血管移植术，获得成功，收到良好效果，分述于下。（1）基本方法：按体外循环常规，分别进行右心房和股动脉插管，连接人工心肺机，但在动脉转流管道上装一变温器。视手术时间的长短那操作的繁简，选用全身中、深度低温（23～24℃}或12~15℃），并用头部冰帽局部降温，以增强脑缺血的耐受力，保护脑部。（2）操作步骤:：行胸骨正中劈开切口，检查主动脉瘤范围，定出手术方案。主要步骤是体外循环转流降温后，于升主动脉内灌注冷却心脏停跳液。如头臂兰支动脉都没有瘤体病变者，可视为一个整体，在弓部上方凸处钳夹，如头臂三支动脉中，有1支、2支或3支受到瘤体病变者，则需分别予以钳夹。在弓部主动脉瘤的远、近侧，分别钳夹正常的降、升主动脉，阻断血运，分别与瘤体切断，并纵行切开弓部主动脉整个瘤体。选择口径适当、预凝的人工弓部血管，于其侧面弓部分支的平面，剪成一适当大小的椭圆孔，先与未受累的三支动脉整体作端一侧吻合。再将人工弓部血管的远端与降主动脉断端作端一端吻合。如头臂三支动脉中，有单独一支受瘤体累及者，则需与人工弓部血管作相应的端一侧吻合。然后，去除降主动脉阻断钳，让血液从降主动脉流入人工弓部血管，排尽空气，再钳夹人工弓部血管的近侧端，或去除弓上分支的吻合钳，灌注头臂动脉。末了，修剪人工弓部血管的长度，其近端与升主动脉作端一端吻合，完成替换弓部主动脉瘤术。复温待心搏恢复，体温上升至36～37℃时，停止体外循环。这种方法的优点，有:①精简了手木操作，②提供了无血、无障碍手术野，③能迅速、准确地完成修补术，④节省了血液应用，⑤降低了手术死亡率（10％）并获得了良好效果。3.升主动脉瘤切除术：升主动脉瘤有囊型动脉瘤和梭型动脉瘤，前者较多。兹介绍于下。（1）基本方法：一般较小的囊型动脉瘤，作颈部切线切除法，操作比较简易。而巨大的囊型动脉瘤包括梭型动脉瘤，则需在体外循环下，阻断血运，进行瘤体切除和涤纶片修补术或人工血管重建术。（2）操作步骤：一般采用胸骨正中劈开切口。如果瘤体位于升主动脉的外后侧扩应改行右前胸切口，经第三肋间进胸。显露升主动脉瘤，明确瘤体类型、大小和其周围组织粘连程度等。①囊型动脉瘤切线切除法:适用于动脉瘤开口较小，不超过升主动脉周径1/3，容易安置无创伤血管钳者。方法是，静脉注射硝普钠药物，降低血压至80～90mmHg）,减轻升主动脉张力。靠近升主动脉壁，用无创伤血管钳钳夹瘤体颈部。离无创伤血管钳约0.5cm处，边切断、边缝合。这样能预防无创伤血管钳滑脱。采取双层缝合，先用2-0涤纶线作第一层褥式缝合，再作第二层"8"字缝合加固。如果瘤体与周围组织粘连很紧，不必强行全部剥离，只可切除瘤壁的一部分，以免损伤重要组织。末了，安置引流管，关闭胸壁。②巨大囊型动脉瘤包摺梭型动脉瘤切除法:应在体外循环下进行手术。游离瘤体的远、近侧，用无创伤血管钳钳夹升主动脉，阻断全部血运，对巨大囊型动脉瘤者，多作切线切除，并用涤纶布修补，对梭型动脉瘤者，如同降主动脉瘤切除术一样，纵行剪开瘤体，切除后用同口径人工血管移植，并以痛体包裹之。去除无创伤血管钳，恢复正常血运。（三）术后处理：由于手术范围广、时间长、创面大、渗血多等原因，手术后必须密切观察脉搏、呼吸、血压、中心静脉压和神志等，并要重视术后处理的主要四点:：1.输血补液:纠正失血量和水电解质平衡。记录尿量。如中心静脉压高而尿量较少，应给予速尿等利尿药物，促进肾功能恢复。保持胸膜腔引流管通畅，以防止积血、积液。拍摄胸部平片，有助于判断有无积血。2.应用抗生素:人工血管和塑料织物都是异物，容易引起感染。术后要给予大剂量广谱抗生素，顶防感染。吻合口感染后，常发生破裂出血，或形成假性动脉瘤。3.保证呼吸道通畅:要帮助和鼓励病人进行深呼吸和咳痰，促进肺的膨胀。如出现呼吸困难、排痰不畅，有呼吸衰竭征兆者，应及早做气管切开术，以便于吸除痰液和分泌液，保证呼吸道的通畅，且有利于进行辅助呼吸，改善肺部的气体交换。4.注意脊髓神经功能:密切观察下肢活动、肌健反射和皮肤感觉，明确有无截瘫并发症。（四）手术效果：手术死亡率约为8～10%。降主动脉瘤切除术的死亡率最低，而弓部主动脉瘤切除术最高。手术死亡的主要原因是出血和休克、心肺功能障碍、脑损伤和肾功能衰竭等。手术效果较满意，大部分病人恢复日常生活和工作，无任何症状。在长期随访中，晚期死亡率高达25%，与老年久病如高血压、冠心病等有关。主要死亡原因是咯血，心力衰竭、人工血管破裂和癌肿等。原有数据库资料胸主动脉瘤一经确定诊断，即应考虑手术治疗。最理想的手术方法是主动脉瘤切除和人造血管移植术。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）手术适应证：确诊后尽早手术。（二）手术禁忌证：1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．细菌性或真菌性主动脉瘤，应在感染控制后手术。（三）手术方法：1．主动脉瘤切线切除术：适用于局限性囊性动脉瘤，其囊颈部小于该处主动脉直径的1/2者。按瘤体的位置选择胸骨正中切口或后外侧剖胸切口，采用控制性降压的方法，将血压降至10kPa（75mmHg），沿动脉瘤囊颈部用无损伤动脉钳夹住，2-0Prolene连续缝合囊颈部后，切断囊颈部，再"8"字缝合第二层。2．主动脉瘤切除与补片修补术：适用于局限性囊性动脉瘤，其囊颈部大于该处主动脉直径的1/2者。按瘤体的位置选择胸骨正中切口或后外侧剖胸切口，升主动脉动脉瘤建立体外循环，降主动脉动脉瘤建立左心转流，动脉瘤近远端各置一阻断钳后，沿动脉瘤的基底部切除动脉瘤壁，选用相同口径人造血管剪成与缺损相似的补片，用2-0Prolene连续缝合。3．主动脉瘤切除与人工血管置换术：适用于梭形和巨大的囊性动脉瘤及混合型动脉瘤。（1）升主动脉瘤：胸部正中切口，应用摇摆锯劈开胸骨，升主动脉远端或股动脉插管建立体外循环，阻断升主动脉、灌注含血心肌保护液、心脏停搏后，沿动脉瘤"工"字形切开，选用相同口径人造血管，用2-0Prolene连续缝合分别吻合近远端。（2）降主动脉动脉瘤：左第四肋间后外侧剖胸切口，应用Gutt分流管、或左房-降主动脉远端或股动脉建立左心转流，动脉瘤近远端各置一阻断钳后，沿动脉瘤"工"字形切开，选用相同口径人造血管，用2-0Prolene连续缝合分别吻合近远端。4．主动脉瘤切除、人工血管置换与主动脉瓣置换、冠状动脉移植术（Bentall术）：适用于马凡综合征等升主动脉瘤合并主动脉瓣病变者。胸部正中切口，应用摇摆锯劈开胸骨，升主动脉远端或股动脉插管建立体外循环，阻断升主动脉、灌注含血心肌保护液、心脏停搏后，沿动脉瘤"工"字形切开，切除主动脉瓣，选用相同口径带瓣人造血管，沿主动脉瓣瓣环作一圈带垫片间断褥式缝合，再将缝线穿过带瓣人造血管主动脉瓣缝合环，推下结扎。将左右冠状动脉开口处主动脉壁剪成半圆形，并在人造血管相应部位作类似半圆形孔洞，用5-0Prolene连续缝合，完成冠状动脉开口移植。再将人造血管与升主动脉远端用2-0Prolene连续缝合。1.吴阶平：《黄家驷外科学・第五版》，人民卫生出版社，1992，P17362.高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P6453.原有数据库资料
