急性硬脑膜下血肿

急性硬脑膜下血肿

急性硬膜下血肿Acuatesubduralhematoma急性硬膜下血肿是指伤后3d内出现的血肿，在硬膜下血肿中占70%左右。此类血肿常伴有脑挫裂伤和脑水肿，脑皮质小的动脉出血并不少见，因此发病过程往往较急。加速或减速损伤均可引起急性硬膜下血肿，在加速损伤，血肿一般发生于着力点侧。在减速损伤血肿即可发生于着力点处，又可发生于其对冲部位，与对冲侧相比，着力点侧复合硬膜下血肿的发生率更高。一般以枕部或一侧颞部着力造成对侧额底、额极、颞底和颞极部脑挫裂伤和硬膜下血肿为多见。而额、颞极部着力血肿一般仅发生于着力点处。硬膜下血肿的出血来源：（一）在复合硬膜下血肿，出血一般来自脑挫裂伤灶破裂的动静脉，多为脑皮质表面小的动静脉或毛细血管，血肿发生部位往往与脑挫裂伤部位一致，以额、颞部多见。有时硬膜下血肿可与脑内血肿融合一起。此类血肿出血量可能不大，但因同时伴有脑挫裂伤和脑水肿，颅压增高症状常较明显。（二）单纯硬膜下出血来源多为静脉窦或静脉窦旁桥静脉撕裂破坏引起，血肿广泛覆盖于大脑半球凸面，出血量常较大。急性硬膜下血肿多伴有脑挫裂伤，故临床表现既有与脑挫裂伤相似之处，又有因随后出血所致急剧颅内压增高等颅内血肿的表现特点。（一）意识障碍急性硬膜下血肿因多伴有脑挫裂伤，所以与硬膜外血肿相比，原发昏迷持续时间往往较长，呈进行性加深，中间清醒期短或不明显。（二）颅内压增高以呕吐、躁动多见，原发昏迷加深，生命体征改变明显。（三）局灶症状伤后早期因脑挫裂伤累及脑功能区，即可出现某些功能障碍，其中以偏瘫、失语多见，随血肿形成已出现的局灶症状不仅将逐渐加重，还可出现新的症状。（四）好发部位：血肿虽可发生于着力点处或附近，更好发于着力点的对冲部位，以额底、额极和颞尖为好发部位。（五）脑疝症状：幕上血肿导致小脑幕切迹疝，主要表现为意识丧失，血肿侧瞳孔散大，对光反射消失和对侧偏瘫等，晚期将出现双瞳孔散大和去大脑强直及生命体征改变，直至呼吸停止。最常用的手段是CT扫描，可清楚显示血肿形态、大小和位置，同时还可显示脑挫裂伤范围和严重程度。硬膜下血肿在CT上为位于硬膜下腔月牙形高密度影。颅骨X线片可显示颅骨骨折情况，但骨折对硬膜下血肿的定位不如硬膜外血肿更有意义。MRI对显示亚急性、慢性期血肿方面要优于CT，此期红细胞溶解后导致高铁血红蛋白释放，血肿和局灶出血均表现为高信号，而此时在CT上往往为等信号。脑血管造影检查可显示血肿区为月牙形无血管区。脑超声可显示中线波移位。但后两项检查在CT出现后已较少应用。硬膜下血肿的诊断与鉴别诊断主要依据外伤史、临床表现和影像学检查。硬膜下血肿与硬膜外血肿鉴别要点如下：（一）着力点与血肿：硬膜下血肿多发生于着力点对侧，硬膜外血肿好发于同侧。（二）昏迷特点：与硬膜外血肿相反，硬膜下血肿常伴有脑挫裂伤，所以原发昏迷深，且时间长，中间清醒期短或不明显。（三）颅骨骨折：硬膜外血肿多伴有骨折，硬膜下血肿相对少。（四）蛛网膜下腔出血：在硬膜外血肿少见或轻，硬膜下多见。急性硬膜下血肿病情发展多很迅速，可很快进入脑疝期，因此手术必须抓紧时间。手术方法主要包括骨窗或骨瓣开颅术和去骨瓣减压术，前者主要适用于血肿定位明确，水肿和脑挫裂伤不重，反之如脑挫裂伤、脑水肿明显应同时去骨瓣减压。非手术仅适用于原发损伤轻微，血肿量少没造成严重颅内压增高，临床上见病人神志清楚、病情稳定、生命指标平稳，临床症状逐渐减轻，CT检查血肿量在40ml以下，同时中线无明显移位，反复检查血肿量无增加的病例。杨国瑞主编《临床神经外科学》，人民军医出版社，2004，P403