过敏紫癜性肾炎诊断及治疗规范
解放军肾脏病研究所学术委员会
关键词 过敏紫癜性肾炎 过敏紫癜性肾炎临床分型 过敏紫癜性肾炎治疗及随访
概 念
过敏性紫癜（Henoch2Schonleinpurpura,HSP）是一种过敏性系统性坏死性小血管炎,过敏紫癜性肾炎（HSPN）是仅次于狼疮性肾炎的一种常见继发性肾小球肾炎,常表现为血尿、蛋白尿,部分患者可伴高血压和肾功能不全。HSPN患者可因致敏原性质不同、个体反应性差异及血管炎累及的器官和病变程度不同,在临床和肾脏病理呈现不同的改变,对治疗的反应和预后也有较大差异,应当区别对待。
诊断和鉴别诊断
病理 病理改变以肾小球系膜增生性病变为主,常伴节段性肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成等血管炎表现。
免疫病理 以IgA在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主,除IgA沉积外,多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积,IgG和IgM分布与IgA分布相类似。部分毛细血管壁可有IgA沉积,经常合并C3沉积,而C1q和C4则较少或缺如。
临床表现及其分型 HSPN患者通常有典型皮肤紫癜病史（高出皮面出血性皮疹,压之不褪色,主要对称分布于下肢及臀部）,皮肤划痕征阳性,伴或不伴胃肠道、关节症状,部分患者起病前可有过敏原接触史。肾脏受累表现为血尿、蛋白尿,伴或不伴水肿、高血压和肾功能损害。但应注意少数患者起病时无皮肤紫癜,也无胃肠道和关节症状,仅有肾脏损害,必需注意随访观察。
根据患者的临床和病理表现不同,HSPN可分为轻、中、重三种类型。
轻型 临床表现为镜下血尿,少量尿蛋白（<2.0g/24h）,通常无高血压和肾功能损害。病理改变为肾小球系膜增生性病变,无明显肾小管间质损伤。
中型 临床表现介于轻型和重型之间,有以下情形之一者即属中型紫癜性肾炎:①肉眼血尿或大量镜下血尿;②尿蛋白>2.0g/24h;③伴有高血压;④伴有轻度肾功能损害。病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变,可伴有新月体形成（<30%）和肾小球毛细血管袢坏死。
重型 临床表现为肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压、肾功能损害,部分患者表现为急进性肾小球肾炎。病理改变为重度肾小球系膜增生性病变,可表现为膜增殖样病变,大量新月体形成（>30%）、伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。
鉴别诊断 HSPN主要与下列疾病相鉴别
系统性红斑狼疮 好发于育龄期女性,是一种弥漫性结缔组织疾病,常可累及肾脏,以非侵蚀性关节炎、肾小球大量免疫复合物沉积（Full2house）、血清ANA、抗2dsDNA及抗2Sm抗体阳性为特征可与HSPN相鉴别。
系统性血管炎 是一种多系统、多器官受累的血管炎性疾病,其血清抗中性粒细胞胞浆抗体
（ANCA）常为阳性,临床常表现为急进性肾炎,病理表现为Ⅲ型（寡免疫复合物性）新月体肾炎。
原发性IgA肾病 少数HSPN患者早期仅有肾脏损害而无皮疹及肾外器官受累,类似原发性IgA肾病,但HSPN肾小球毛细血管节段袢坏死、新月体形成等血管炎表现更为突出。
特发性血小板减少性紫癜 是一类由自身抗体介导的血小板破坏增多性疾病,以血小板减少,皮肤、粘膜出血倾向,血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞代偿性增生及抗血小板抗体阳性为特点。
治 疗
轻型
急性期治疗
强的松 0.6mg/（kg·d）,服用4周后逐渐减量,每2周隔日减5mg,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10mg。
雷公藤多甙 1mg/（kg·d）。
新肾炎胶囊（含大黄素） 100mg,2次/d。
维持期治疗 经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续用雷公藤多甙和新肾炎胶囊继续维持,总疗程不得短于1年。
中型
急性期治疗
甲基强的松龙（MP）冲击 0.5g/d,静滴3天。
强的松 0.5mg/（kg·d）,服用4周后逐渐减量,每2周隔日减5mg,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10mg。
雷公藤多甙 1mg/（kg·d）。
新肾炎胶囊（含大黄素） 100mg,2次/d。
维持期治疗 经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续以下药物治疗,总疗程不得短于2年。维持期应注重控制慢性纤维化病变的发展。
雷公藤多甙 1mg/（kg·d）。
新肾炎胶囊（含大黄素） 100mg,2次/d。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
重型
急性期治疗 首选MMF方案,次选双冲击疗法。
方案一 MMF方案:MMF合并MP冲击治疗。
（1）适应证:重型HSPN急性期。
（2）禁忌证:WBC<3000/mm3、CD4+T细胞<200/μl,或伴活动性感染。
（3）MMF用法:起始治疗剂量2.0g/d×6个月;1.5g/d×6个月;1.0g/d×12个月。总疗程2年以上。MMF剂量的调整:①体重<50kg,MMF起始剂量可为1.5g/d;②治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半,待症状减轻后逐渐加至治疗剂量;③治疗过程中出现WBC<3000/mm3或CD4+T细胞<200/μl,剂量减半;如WBC<2000/mm3,暂停MMF;
④并发感染如肺炎,MMF减至0.5g/d或暂停,激素同时减量,待感染完全控制后1周加至原剂量。（4）MP冲击:使用方法:0.5g/d,静滴3天,根据病情需要可追加一疗程。
（5）强的松:0.5mg/（kg·d）,服用4周后逐渐减量,每2周隔日减5mg,逐渐减量至隔日顿服,维持剂量为隔日10mg。
如经上述治疗6个月以上疗效不显著者,必须重复肾活检,调整治疗方案。
方案二 双冲击疗法:MP与环磷酰胺（CTX）双冲击疗法。
（1）适应证:重型HSPN患者急性期、无条件使用MMF者。
（2）禁忌证:感染、WBC<3000/mm3、CD4+T细胞<200/μl、肝酶（GPT、GOT）升高。
（3）治疗方案:MP和强的松用法同MMF方案。
（4）CTX用法:CTX0.75/m2,静脉滴注,每月1次,连续用6个月改为每3个月静滴1次,总剂量<8.0g。CTX剂量调整:①肾功能不全者CTX剂量减半;②首剂CTX冲击后7～10d检查血常规,如WBC<3000/mm3,下次剂量减至0.6g;如果WBC<1500/mm3,停用本方案;③应充分水化、定时排尿、处理胃肠道症状,感染时暂缓冲击。
慢性期治疗 经上述治疗病情控制进入慢性期后,停用激素,加用以下药物,总疗程需2年以上。
雷公藤多甙 1mg/（kg·d）。
新肾炎胶囊（含大黄素） 100mg,2次/d。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
观察指标及随访规范
重视随访 患者应当尽量避免接触可疑的过敏原（如进食鱼、虾,接触油漆,避免使用某些药物）,避免感染（呼吸道、肠道）。虽然大多数HSPN患者预后良好,但部分病程迁延,少数可发展至慢性肾功能不全,应当注意随访观察,并按规定的疗程服药,不要因尿检好转而停药。
随访方案 患者需定期门诊随访,在最初6个月内每月复诊一次,此后根据病情1～3个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测尿检、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反应。治疗初期ANCA、AECA为阳性者,更需要定期复查。重型患者接受MMF或CXT治疗时,必需定期复查CD4+/CD8+T细胞计数。
