（一）治疗
治则：
（一）适当应用舒张支气管药物如氨茶碱，β2受体兴奋剂如有过敏因素存在可适当选用皮质激素
（二）根据病原菌或经验应用有效抗生素如青霉素庆大霉素环丙沙星头孢菌素等
（三）呼吸功能锻炼作腹式呼吸缩唇深慢呼气以加强呼吸肌的活动增加膈的活动能力
（四）家庭氧疗每天12-15h的给氧能延长寿命若能达到每天24h的持续氧疗效果更好
（五）物理治疗视病情制定方案例如气功太极拳呼吸操定量行走或登梯练习
（六）预防首先是戒烟注意保暖避免受凉预防感冒改善环境卫生做好个人劳动保护消除及避免烟雾粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响
肺气肿治疗包括一般内科治疗和外科手术治疗
内科治疗：包括停止吸烟减少暴露于污染的环境接种流感疫苗可减少病毒性肺炎的发生对于α1-胰蛋白酶缺乏的病人用蛋白替代治疗亦是有效措施之一很多病人需要用药物来缓解临床症状如支气管扩张剂（拟交感神经药抗胆碱能药茶碱黏液溶解剂）当怀疑有细菌感染时间断应用抗生素另外还有激素和机械通气等气管插管机械通气只适合于严重或病情急剧恶化而且其症状是有可能恢复的病人长期吸氧治疗的指征是有低氧血症的病人通过治疗可以延长病人的生存时间改善肺循环的血流动力学减轻心脏的负荷增强活动能力 呼吸功能训练能使COPD病人的住院时间和重复住院次数减少大多数中重度肺气肿病人均能从心肺功能恢复程序中获益但功能恢复程序不能使呼吸功能测定和气体交换指数等客观指标上有明显改善 终末期肺气肿病人均有蛋白能量性营养不良因此营养支持亦很重要
外科治疗：终末期肺气肿病人的生活质量差生存期有限长期以来出现了各种外科方法试图对药物治疗反应不佳的病人进行治疗例如：切除肋软骨和骨膜胸壁成形和膈神经切除腹腔内加压装置和气腹使膈肌抬高切除胸膜刺激新生的毛细血管向肺内生长切断神经来减少气管支气管的张力临床效果均不理想现在外科重点：
1.肺脏移植术 近年来肺脏移植在治疗终末期肺气肿病人中取得成功病人的理想肺移植方式是单肺移植还是双肺移植尚有争论有报道COPD病人肺移植术后近期生存率为90%4年平均生存率60%与整个肺移植组相比生存时间相同或略长肺移植治疗肺气肿存在几个问题：移植手术的费用相当高；长期应用免疫抑制剂可引起血液系统的恶性肿瘤并增等待合适的供体时间较长且等待期间的死亡率为高；很多病人可出现移植肺的闭塞性细支气管炎引起严重的呼吸困难常需要再次进行肺移植
2.肺脏减容术 20世纪50年代末 Brantigan和Mueller首先提出对弥漫性肺气肿病人进行肺脏减容手术理论依据是：在正常状态下膨胀的肺脏的弹性可以传递给相对细小的支气管并通过环周的弹性牵拉力使细小支气管保持开放状态肺气肿病人的保持支气管开放的环周牵拉力丧失假设通过减少脏的容量使放射性的牵拉力恢复保持细小支气管开放从而减少呼气时的气流梗阻减轻呼吸困难观察到术后75%的患者临床症状明显改善且这一改善在有些患者可持续5年但是由于早期病死率高达16%和客观证明资料很少这一方法没有得到推广直到1995年Cooper等报道应用胸骨正中切口双侧肺减容手术治疗COPD取得良好效果后肺减容手术才在欧美多家外科中心被应用随后很快成为胸外科领域的一个热点
（1）肺减容手术的指征：①肺气肿的诊断明确；②严重呼吸困难（modified medical research-council呼吸困难3级或4级）；③在应用支气管扩张剂后FEV1<预计值35%;④肺残气量>预计值200%;⑤肺总量>预计值120%;⑥X线胸像上肺脏过度充气；⑦核素扫描上肺血流灌注扫描分布存在区域性差异；⑧能够参加术前的肺功能康复训练（图1）
（2）肺减容手术的禁忌证：①年龄>80岁；②6个月内吸入或口食任何烟草；③肺动脉高压[收缩压>45mmHg（6.0kPa）平均压>35mmHg（4.7kPa）];④静息状态动脉二氧化碳分压>7.3kPa（55mmHg）；⑤肥胖（>1.25倍理想体重）或消瘦（<0.75理想体重）；⑥冠心病不稳定心绞痛；⑦对生命有影响的其他疾病（未控制的恶性肿瘤严重充血性心衰严重肝硬化肾衰竭需要透析）；⑧呼吸机依赖；⑨慢性支气管炎支扩或哮喘
（3）肺减容手术的理论基础：肺气肿是有肺间质的慢性炎症所致炎症引起肺泡壁破坏终末支气管远端的气腔扩张形成异常的间质改变间质的破坏使正常肺间质作用在细支气管上的环形牵拉力的限度减小而放射状牵力使小气管在整个呼吸周期呈开放状态直到呼气末胸部和肺的弹性回缩力达到平衡由于肺泡破坏所致的肺泡驱动力和牵扯力的减少的综合作用使小气管在呼气相早期关闭引起呼气气流受阻和过度充气气体在肺内存留限制了吸气能力明显地损害了病人的最大呼吸能力最大自动通气指数降到最低肺减容手术理想的手术对象应在通气/血流扫描上表现出明显的“病变区域”其特点是双肺存在单个灌注减低的区域且这个区域在通气扫描上有气体存留要特别注意病人肺的其他部位灌注良好才是很合适的手术适应证如果低灌注区均匀弥漫性地分布在肺内就被视为肺减容术的禁忌证
（4）肺减容术后呼吸得以改善的因素：肺减容手术的目的是切除功能异常的病变区域减少残留气体至少有4个原因使肺气肿病人在接受肺减容术后呼吸得以改善这4个亦是相互影响相互关联的：
①肺弹性回缩改善：Brantigan初期的工作提示手术切除部分病变的肺组织其余的肺代偿性膨胀可以改善弹性回缩从而使保持小气管开放的环状牵力重新建立减小呼气时的气管阻力改善呼气气流
②肺通气/血流匹配：吸入气体在病变区域存留肺组织过度膨胀毛细血管床破坏弥散功能降低体循环CO2水平升高另外高度膨胀病变肺组织对邻近区域的相对正常的肺组织压迫产生通气不足或肺不张血流灌注到低充气区形成动静脉分流引起低氧血症切除功能异常的肺组织使上述情况得以改善可以减轻低氧血症和高碳酸血症
③改善呼吸肌的有效收缩：呼吸肌包括膈肌肋间肌均在理想长度下才可产生最大的张力当肌肉过度伸张收缩力反而减低肺气肿高度膨胀的肺组织使肋间肌过度牵拉膈肌低平呼吸肌收缩的效能和强度均减低切除病变的肺组织使肺容量减少变形的胸廓恢复到相对正常的大小肋间肌达到最佳收缩前长度膈肌恢复“屋顶”状能使呼吸肌做功更有效改善通气
④改善心血管血流动力学：肺减容手术使原来不张的肺膨胀原来低灌注的肺毛细血管重新充盈对改善右心功能减轻右心后负荷有益另外终末期肺气肿病人的肺内气体存留在机械通气的情况下会产生所谓“肺填塞”现象胸膜腔内压明显增高会引起体循环静脉回流障碍肺减容手术可减少胸膜腔内压使静脉回流增加右心室前负荷增加
（5）手术方式：
①激光治疗方法：Wakabayshi和Barker等首先提议用激光作为治疗终末期肺气肿的方法各种激光（CO2Nd：YAG）经不同途径灼闭气肿的肺组织总的手术死亡率为5.5%～16%病人术后需1～5天机械通气大量漏气是主要并发症15%～45%病人有中重度皮下气肿30%左右的病人持续漏气平均胸腔引流管放置5～13天术后随访1～6个月病人主观的呼吸困难症状均有改善FEV1增加14%～27%6min行走距离增加24%需要吸氧的人数降低18%但有些指标的改善可以通过术前正规的呼吸功能训练而达到因此尚不能肯定激光治疗的作用
②胸腔镜方法：电视辅助的胸腔镜对病人的创伤小对病人呼吸功能的影响少EugeneWakabayshi等在VATS下同时应用钉夹和激光技术术后病人呼吸困难的主观症状病人对氧气的依赖程度FEV1运动能力均比单纯激光治疗效果好尤其是近来在钉夹表面加垫人工衬片或心包片大大减少了术后的漏气并发症
③肺切除方法：1995年Cooper医师报告了用经正中胸骨切口双侧钉夹切除法治疗20例终末期肺气肿病人的初步结果全组无手术死亡率术后FEV1增加了82%血氧分压增加了0.8kPa（6mmHg）吸氧人数明显减少生活质量明显提高一般认为终末期肺气肿病人的肺功能较差对手术的耐受性亦差微创小切口能使术后疼痛和肺部并发症减到最小的程度对病人的恢复有益从而选用VATS技术进行肺减容手术McKenna等回顾总结对比了用VATS技术进行单侧双侧肺减容手术后病人情况指出在缓解呼吸困难减少吸O2方面双侧肺减容优于单侧在双肺均有病变且无禁忌证的情况下应当采用双侧手术方式只有在病变局限于单侧或有特殊禁忌证（既往开胸手术史胸膜粘连）才行单侧肺减容手术
（6）肺减容手术效果：有关肺减容手术切除多少肺组织对病人最为有利目前尚无定论动物实验表明15%～20%气肿的肺组织被切除将会使肺的顺应性和弹性回缩力增加使残气量减少肺的弥散功能有轻度提高而切除范围>25%肺顺应性和弹性回缩力的增加残气量的减少与切除15%～20%时类似而肺的弥散功能明显降低另外有人认为减容手术后剩余的肺的形状应尽可能保持与胸廓形状一致可能对肺均匀复张有益
(实习编辑：HF)
