（一）治疗
甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度重新建立机体正常的代谢状态目前控制甲亢征群的基本方法有3种：①抗甲状腺药物及辅助药物的治疗；②放射性碘（131Ⅰ）治疗；③手术治疗三者各有利弊选择治疗方案前必须慎重考虑患者的年龄性别病情合并症等多种因素
1.抗甲状腺药物（ATD）的治疗 ATD治疗目前在国内应用最广它的优点在于剂量调整比较方便价格低廉无需特殊设备治疗后持续性甲减的发生率低；缺点是疗程较长停药后复发率高有时可产生较严重的药物副反应
（1）药物种类：抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物；它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种前者有甲硫氧嘧啶（MTU）和丙硫氧嘧啶（PTU）；后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（他巴唑）
（2）药理作用机制：此类药物的作用机制还未完全阐明目前认为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性起到阻止甲状腺激素合成的作用大致通过以下环节发挥作用：
①抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成
②阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4
③丙硫氧嘧啶（PTU）还能阻止外周组织中的T4向T3转化这一作用与剂量成正相关性当剂量大于600mg/d时比较明显
④此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成从而使甲状腺中的淋巴细胞减少血循环中的TRAb下降
（3）体内过程和作用：硫脲类药物口服后吸收迅速20～30min即开始出现于血中2h内浓度达高峰；可分布于全身各组织但以甲状腺中的浓度最高此药能通过胎盘妊娠时慎用；乳汁中的浓度也高故哺乳期禁用；主要在肝脏代谢约60%被破坏部分结合葡萄糖醛酸后排出；代谢较快作用时间不长丙硫氧嘧啶（PTU）在体内的半衰期仅为90s甲巯咪唑（他巴唑）为6h但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间关系并不密切因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的
由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放故用药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐释放代谢以后才能发挥效能所以通常在用药后2～3周症状才开始好转碘剂能增加甲状腺内激素的储量故治疗早期用碘剂会延迟硫脲类药物起效的时间使用硫脲类后由于甲状腺激素减少血中TSH的浓度会增高因此有时会加重甲状腺肿大和突眼症如硫脲类过量可能引起甲减症状
（4）适应证：①青少年及儿童患者；②轻中度甲亢；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除术后复发又不适用于放射性131I治疗者；⑤甲亢伴严重突眼者可先用小剂量治疗；⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备；⑦因伴严重器质性疾病如严重心脏病出血性疾病而不能手术者
（5）剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年大致可分为3个阶段
①初治阶段：初治剂量需根据病情而定对于症状严重或甲状腺肿大明显者剂量应偏大；症状较轻TGAb和TMAb的滴度极高突眼明显及合并妊娠者剂量应偏小一般而言对不同程度的患者甲巯咪唑（thiamazoletapazole他巴唑）20～60mg/d;PTU 200～600mg/d较为适宜均分3～4次服用
初治阶段一般为1～3个月症状常于2～3周开始缓解如果服药3个月症状仍无改善时应考虑加大剂量并检查有无干扰因素例如服药不规则以及服用碘剂感染等应激情况
多数患者经3个月治疗后多食多汗烦躁等症状明显改善体重渐增但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定下列条件可供参考；上述症状明显改善甲状腺开始缩小颈部及心前区杂音减弱；FT4TT4及T3均降至临界范围；在停用β受体阻滞剂的情况下静卧时心率稳定在80次/s左右
②减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后可将药物剂量减少1/3减量后观察2～4周若病情稳定则再递减1/3并密切观察减量不能过急当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周
经1～3个月的减量后若病情仍保持稳定便开始进入维持量阶段下列条件可供参考；甲亢的症状体征基本恢复正常并稳定至少2周；FT4TT4及T3均在正常范围；超敏TSH上升至正常范围；在停用β受体阻滞剂的情况下日常生活时心率能稳定在85次/s以下
③维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定每个病人均可探索一个适合自己的剂量患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量当减至某一剂量不能再减时（否则就出现症状反跳）即为该患者的维持剂量实践证明多数患者的维持量为甲巯咪唑（他巴唑）2.5～10mg/dPTU 25～100mg/d维持阶段至少1年
④停药：一般用药2年后才考虑停药停药时须符合下列条件；各种症状体征消失病情稳定至少达1年；FT4TT4T3超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1年；至少连续两次TRAb检测为阴性两次的间隔期为3～6个月；平时所需的维持剂量甲巯咪唑（他巴唑）<5mg/dPTU<50mg/d
在整个用药过程中应每隔2～3个月复查甲状腺激素的水平除可用于判断疗效还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减；若出现甲减应及时减量经上述系统性治疗后多数患者能康复但对于伴有各种并发症及病情较重的患者必须根据具体病情综合治疗此时医师的临床经验甚为重要
（6）药物副反应：抗甲状腺药物最常见的副反应为皮疹肝脏损害粒细胞减少或缺乏症其中以粒细胞缺乏症最易漏诊危害极大
①硫脲类药物对粒细胞的毒副作用：此项副作用的发生率较低但后果严重
A.粒细胞缺乏症：指中性粒细胞的绝对数<0.5×109/L多发生在服药后4～16周病情凶险预后较差故在服药期间必须定期随访白细胞的计数和分类初治阶段每周1～2次3个月后每2周1次并嘱患者在用药期间如有发热喉痛肌肉酸痛等症状应马上复诊一旦确诊为粒细胞缺乏症应立即予以严密消毒隔离并用抗生素促粒细胞生成药物糖皮质激素等治疗病情恢复后禁用硫脲类药物
B.粒细胞减少症：较为常见指白细胞数<3.5×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L因为许多甲亢患者原来粒细胞就偏低经硫脲类药物治疗后粒细胞可进一步降低此时应严密监测血象必要时可减少用药剂量或改用另一种制剂在多数情况下粒细胞降低仅为暂时性的以后又能回升；少数患者则会继续降低一般情况下白细胞数<3.0×109/L或中性粒细胞数<1.5×109/L时应停药观察并采取必要措施待粒细胞回升后尽量避免再用硫脲类
②皮疹：部分患者在初治阶段可出现各种不同类型的皮疹大多数轻微一般情况下不必停药可与抗组胺药同服如有较严重的剥脱性皮炎必须停药并及早采用糖皮质激素治疗
③药物的其他毒性反应：较少见包括关节炎肌痛神经炎眩晕血小板减少胆汁淤积性肝炎脱发毛发色素异常味觉丧失淋巴结和唾液腺肿大水肿结节性多动脉炎红斑狼疮样综合征中毒性精神病等
（7）其他辅助药物的治疗：
①肾上腺素β受体阻滞剂：目前β受体阻滞剂是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物它虽然不能缩短甲亢的病程但却能有效而迅速地控制高代谢征群其中普萘洛尔（心得安）最常用普萘洛尔（心得安）不仅能有效地控制高代谢征群还能通过抑制5'-单碘脱碘酶来阻止外周血中的T4向T3转化用法是20～90mg/d分2～3次口服剂量应根据患者的心率来调整普萘洛尔不仅用于甲亢患者的长期辅助治疗还广泛用于治疗甲亢危象甲状腺的术前准备和术中应激等近来美托洛尔（倍他乐克）也较常用此药亦能通过抑制单碘脱碘酶阻止T4向T3转化此类药物对有支气管哮喘心脏传导阻滞充血性心力衰竭等以及甲亢妊娠分娩前的患者应慎用
②甲状腺素片：关于使用抗甲状腺药物（ATD）的同时是否可合用甲状腺素片目前争议较大反对者认为甲亢患者再服用甲状腺激素会加重病情；支持者认为经抗甲状腺药物（ATD）治疗后血中TSH的浓度逐渐回升而TSH能加重突眼和甲状腺肿因此少量服用甲状腺素片可抑制TSH回升的速度防止突眼的发生或恶化另有报道称合用甲状腺素片后甲亢的复发率比单用ATD者低笔者认为服用ATD 2～3周后加用小剂量的甲状腺激素是有必要的开始可用左旋L-T4片25～50μg/d或干甲状腺素片20～40mg/d以后随ATD的减量而相应的递减虽然对是否合用甲状腺素片的争议较大但遇到下列情况还是应当合并使用：
A.突眼明显者
B.甲状腺明显肿大者
C.胫骨前黏液性水肿者
D.甲亢伴妊娠
E.服用ATD剂量较大者（甲巯咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d）
③地塞米松：此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度还能显著抑制外周血中的T4向T3转化因此近年来认为是一种重要的辅助性药物国内目前应用较少笔者认为对于病情较重的患者短期内适当加用地塞米松能迅速改善症状用法是2～8mg/d分次口服症状减轻后即减量
④碳酸锂（lithium carbonate）：此药原是抗躁狂药因能轻度抑制甲状腺激素的释放且有刺激骨髓生成粒细胞的作用因而被用于甲亢用量为300～600mg/d分3～4次给药但由于碳酸锂的疗效较弱而副作用较大近年已很少使用目前只用于对硫脲类药物过敏的患者
⑤碘剂：禁止长期单独用碘剂或与ATD联合治疗甲亢因为碘只能暂时性抑制甲状腺激素的释放不能抑制其合成所以使用碘剂不仅不能长期稳定地控制甲亢反而会妨碍ATD的疗效目前碘剂仅在下列情况时短期使用；甲状腺的术前准备：以便减少腺体充血；甲亢危象：在短期内抑制甲状腺激素的释放；做放射性131I治疗后的辅助治疗
（8）复发：抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发；用药疗程达3年的患者复发率仍在50%以上停药后复发的平均间隔期为1年据统计疗程越长甲亢的复发率越小故近年主张疗程不宜短于4年甲亢复发常有诱因如妊娠用含碘造影剂或服含碘食物精神刺激感染创伤等其中以过量服用含碘食物时最常见
与复发有关的因素有：①疗程中TRAb不易转阴或常有波动者停药后复发率极高；②伴有HLAB5或DRW阳性者易复发因此对于有上述情况的患者多主张疗程不少于5年甚至终身用药
甲亢复发后如再用抗甲状腺药物治疗病情仍可控制但停药后常又复发除非能终身服药否则最好是改用手术或放射性131I治疗
2.放射性131I治疗 自1942年Hertz等用131I治疗甲亢以来世界上已治疗约150万人国内也已有8万人左右由于这种方法简便安全经济疗效好复发率低目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法但此法属创伤性治疗效果与手术相似但易引发甲减故必须慎重地选择病例
（1）原理：甲状腺具有高度选择地摄取碘的功能腺体内碘的含量较血清中大1000倍131I的半衰期为8.04天衰变时可放射出β及γ两种射线其中β射线占99%131I被甲状腺摄取后衰变时放出的β射线因能量低射程短（约2～3mm）故基本上可完全被甲状腺组织所吸收很少损伤周围组织131I在甲状腺内的有效半衰期为3.5～4.5天因此大剂量的131I进入甲状腺后可使甲状腺组织长期受β射线的集中照射而遭到破坏从而减少甲状腺激素的形成达到治疗甲亢的目的
（2）适应证与禁忌证：
①适应证：
A.中度的Grayes病年龄在25岁（甲状腺细胞的有丝分裂在18岁左右终止因此25岁后诱发癌变的几率极小）以上
B.经长期抗甲状腺药物治疗效果不佳治疗后复发者或对抗甲状腺药物过敏者
C.手术后复发
D.合并肝心肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者
E.某些结节性高功能性甲亢
F.长期服药随访治疗有困难者如偏僻地区的人
②绝对禁忌证：
A.妊娠哺乳期的妇女怀孕12周胎儿的甲状腺已有摄碘和合成激素的功能也能对TSH起反应所以131I可通过胎盘乳汁引起胎儿婴儿的甲状腺组织受损
B.年龄在20岁以下
C.重度浸润性突眼
③相对禁忌证：下列情况是否宜用131I治疗争议较多
A.结节性甲状腺肿“冷结节”尤其是单发性“冷结节”时不宜用131Ⅰ治疗而对自主性高功能性腺瘤或自主性多发性结节的效果尚佳
B.白细胞或血小板过低一般认为当周围血中白细胞<2.5×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L时应禁用131I治疗但在国内多数寻求13II治疗的患者系抗甲状腺药物过敏者存在白细胞或血小板过低的情况因此对使用放射性碘治疗会有顾虑但国外有人计算服药后全身血液及骨髓所吸收的辐射剂量分别约为1.6rad/mCi和1.3rad/mCi（治疗甲亢的有效吸收剂量一般为900zad/mCi）（1Gy=100rad;1Ci=0.037TBq）此辐射剂量不致引起白细胞或血小板的变化许多患者治疗后血象反而会有所改善故目前认为急需控制甲亢的患者只要其他条件允许白细胞多于2.0×109/L或中性粒细胞多于1.0×109/L即可用131I治疗
C.重度甲亢用131I治疗后可引起甲状腺滤泡壁坏死使大量的甲状腺素进入血液容易引起危象或急性心力衰竭所以遇到重度患者时最好先用抗甲状腺药物控制症状
D.甲状腺高度肿大者服131I的早期阶段压迫症状常不会去除有些反而会因放射性炎症使甲状腺更肿大压迫症状加重
E.甲状腺自身抗体的滴度较高者如果Graves病患者血中的抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的滴度较高应尽量避免用131I治疗因为治疗后甲减的发生率很高
F.有严重肝心肾等脏器功能衰减或活动性肺结核者虽然此类患者用131I治疗时需谨慎但手术或抗甲状腺药物可能效果一般且副作用更大因此目前认为用131I治疗可能更好
G.甲状腺摄131I后有效半衰期过短者
（3）方法与剂量：
①治疗前的准备：患者停用影响甲状腺摄131I功能的药物及食物如激素类抗甲状腺药物进行甲状腺摄131I率试验估计甲状腺的重量如甲状腺最高摄131I率在30%以上即可进行治疗
治疗前应保持低碘饮食2周左右心悸或甲亢症状明显的患者可给予普萘洛尔镇静药等缓解症状病情较重甲状腺高度肿大或合并严重心脏病者应尽量先用抗甲状腺药物减轻症状原用硫氧嘧啶类治疗者应停药3～6天因为此类药物能抑制碘化物在甲状腺内的有机化过程故有利于131Ⅰ从甲状腺逸出另外硫氧嘧啶类含有巯基后者可降低甲状腺细胞对131Ⅰ的敏感性
②剂量：通常以甲状腺的估计重量和最高吸131I率作为决定剂量的重要资料总的来说131I剂量越大缓解率就越高甲减的发生率也越高；反之疗效就较差因此能否准确掌握131I的治疗剂量是取得良好疗效减少并发症的关键所在另外决定剂量时还应综合考虑下列因素：症状的严重程度年龄甲状腺的大小及是否有结节机体的反应性抗甲状腺药物的服用史甲状腺手术史等
多数患者的给药量为每克甲状腺60～80μCi总剂量平均为7.1mCi国内多主张总剂量不超过15mCi（1Ci=0.037TBq）
常用下列公式来推算所需剂量：131I剂量（μCi）=〔60～80μCi/G×甲状腺估计重量（G）〕/〔甲状腺最高摄碘率（%）〕
③给药方法：临床症状不严重时均采用1次口服法较重者可采用两次给药法以防止甲亢危象即通常先给总剂量的2/3间隔4～7天后如无反应再给另1/3
④疗效：多数患者在服药后2～4周症状才减轻甲状腺开始缩小体重增加3～4个月后约60%的病人甲状腺功能水平可达正常患者能否一次性治愈与甲亢的病程和甲状腺的大小关系密切据统计国内的一次治愈率平均为65%左右绝大多数为病程小于2年甲状腺小于40g的患者；需3次以上治疗者不到9%
⑤重复治疗：真正需要重复131I治疗的患者不到15%若患者仅有轻度症状宜观察一段时期必要时辅以小剂量的抗甲状腺药物往往效果满意；部分敏感性较差的患者可能数月后症状才开始缓解因此原则上重复治疗应尽量向后延迟当试用其他治疗方案无效时再考虑第2次治疗
经第1次治疗后如无明显疗效则至少间隔5～6个月后再进行第2疗程第2疗程的剂量应较第1疗程增加30%～100%;如第1疗程有效但又复发则第2疗程的剂量应较第1疗程增加25%;如第1疗程部分有效但未获痊愈则在6～12个月后可根据当时情况进行第2疗程
（4）并发症：口服131I后数小时甲状腺发生肿胀滤泡细胞出现空泡及胞核异常数天后部分细胞死亡这一时期甲状腺可有炎症变化；以后滤泡细胞分裂甲状腺组织破坏被结缔组织所替代此时甲状腺的分泌功能受抑制严重者可出现甲减
临床上131I治疗后的并发症可分为早期和晚期两类
①早期反应：一般发生在服药后2周内
A.全身反应少见以消化道症状为主如呕吐食欲差还可有皮疹瘙痒对症处理后多能缓解
B.局部反应常见有颈部肿胀加重有压迫感系暂时的放射性甲状腺炎所致持续1周后可望消退
C.甲亢危象见到极个别病情严重准备不充分的患者诱因常为精神刺激感染应予预防
②晚期反应：
A.甲状腺功能减退症是主要的晚期并发症；国内报告第1年的发生率为4.5%～5.4%以后每年递增1%～2%;国外报告较高首年发生率可达19%每年以2%～3%递增10年后累计数为40%～80%甚至有的报告指出治疗后2～5年90%以上的Graves病患者需用甲状腺素替代治疗
131I治疗后甲减的发生率与用药剂量呈正比另外有些其他因素也可增加甲减的发生率例如甲亢病程短甲状腺肿小手术后复发（剂量不易估计）等
B.致癌致白血病甲状腺癌等的推测已被基本否定；是否对未孕妇女有遗传危害也无充分依据
C.突眼恶化绝大多数患者治疗后突眼症状减轻恶化者很少
3.手术治疗 甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术
（1）手术指征：甲状腺明显肿大结节性甲状腺肿有恶变可能者药物控制不佳或有毒性反应停药后又复发者长期服药而随访有困难者
（2）禁忌证：以下情况不宜手术：病情轻甲状腺肿大不明显手术后复发老年患者及兼有心肝肾疾病者严重突眼者
（3）术前准备：宜先用抗甲状腺药物控制甲亢症状一般用药4～8周至甲亢症状控制心率正常T3和T4恢复正常手术前2周加用复方碘溶液3次/d5～10滴/次以减少甲状腺充血肿胀便于手术也可用肾上腺素β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）作为术前准备
（4）手术疗效及并发症：手术治疗后大多数患者可获得痊愈复发率很低手术后可能并发出血甲状腺危象急性呼吸衰竭喉返神经损伤暂时性低血糖永久性甲状旁腺功能减退及甲减后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生
(实习编辑：HF)
