上颌窦恶性肿瘤目前仍采用以手术切除为主同时辅以放疗或化疗的综合治疗方针
（一）放疗 多主张与手术切除联合应用但术前或术后应用各家尚未完全统一术前适量放疗有使肿瘤体积缩小和减少淋巴转移的作用因放射治疗能使肿瘤血供不足及组织中氧张力低下故可减少肿瘤对放射线的敏感性手术后放疗对于术后安全缘残留的活跃细胞及手术难以达到并已转移的淋巴管和淋巴结有补充治疗作用对晚期肿瘤病人已失去手术机会者放疗可以延长其生命
（二）手术疗法 术式选择应根据病变原发部位及侵犯范围而定
1.上颌骨部分截除术 适用于上颌窦恶性肿瘤只限于上颌窦底部或牙槽突硬腭早期恶性肿瘤等
于患侧牙龈做长切口切开粘膜及骨膜在患侧中切牙内侧切开硬腭部软组织至软硬腭交界处为止然后向外侧延长切口达第三磨牙并与上颌窦前壁之切口相连在上述切口范围内用骨凿或锯切除包括牙部之上颌骨之硬腭这样使上颌窦与鼻腔充分暴露最后去除上颌窦之鼻侧壁使上颌窦腔与鼻腔相通切除肿瘤后的创腔用碘仿纱条填塞术后4～6天抽出并安装术前准备好的假牙托以闭合创口使病人恢复咀嚼发音避免软组织收缩而发生的畸型
2.上颌骨切除术 上颌骨切除术是耳鼻咽喉科医生处理以上颌窦为主的恶性肿瘤常用的手术近年来随着外科技术的发展其基本术式有较大变通
上颌骨切除术通常采用Weber-Fergusson切口这里主要介绍改良的Dieffenbach-Weber-Fergusson切口（图12）该切口有以下优点：①易接近面颊部软组织和于直视下掀起面颊部皮瓣；②可直接观察面颊部皮瓣；③可直接观察面颊软组织及皮瓣是否受肿瘤浸润及浸润范围；④可根据需要将鼻侧切口向上伸延至眉弓也可将眶下缘切口向外延至颞部；⑤在鼻唇沟上做“W”形切口可预防由于切口收缩而致的上唇向上前移位畸形并可避免明显的线形瘢痕形成
图1 上颌骨切除术之切口
图2 向两侧掀起皮瓣
为使切口准确整齐术前应在皮肤上用龙胆紫画线为减少出血可沿切口及面颊部用0.5%～1% lidocain（加适量1∶1000副肾素）浸润麻醉结扎切口处动脉切口包括鼻侧缘上唇唇龈沟内眦下睑等内眦部切口要避免损伤内眦韧带下睑切口应距睑缘2～3cm呈弧形水平切开达外眦部下方切开皮肤皮下组织并对准眶下缘直达骨膜切口尽可能与眼轮匝肌纤维走向一致在分离眶下缘骨膜时要注意避免穿透骨膜而进入眶内眶下神经与血管应予结扎切断如能保留眶下壁的上颌骨切除下睑切口可改为下瞪结膜囊内切口即与下睑缘平行由内眦切至外眦术后用细丝线缝合下睑无瘢痕有美容作用经眶下骨膜放一牵开器使眼球轻轻上抬找到鼻泪管并予横断根据肿瘤累及范围从泪囊窝将泪管残留部分上提或一并切除沿纸样板向后分离用双极电凝阻断筛前后动脉（图34）完成上述软组织切开后将面颊部皮瓣翻向外侧并用盐水纱布保护好这时整个上颌骨之前部后外侧眶下缘上颌骨额突齿槽突颧骨梨状孔缘及鼻腔侧壁缘均暴露于手术野之内用剥离子分离梨状孔及鼻腔侧壁粘膜使骨壁与粘膜充分分离自两侧中切牙之间沿硬腭中线向后切开硬腭的粘骨膜直达硬腭后缘然后刀刃向外与上方切口垂直沿硬腭后缘全层切开同侧软硬腭交界处直达第二磨牙后缘与唇龈沟切口末端会合将切开之粘骨膜瓣向两侧分离同时拔除患侧中切牙从中线劈开硬腭骨切断鼻腔外侧壁眶下骨膜充分分离后先找到眶下裂前端然后从上颌骨颧突和颧骨下缘游离附着的软组织从眶下裂前端穿入钢丝锯或骨剪切断颧骨以手指摸清第三磨牙后方的上颌结节用大平凿或骨剪切断上颌结节与蝶骨翼突之间的联系（图56）这时整个上颌骨已基本松解用持骨钳咬住上颌骨体部并向各方向摇动如仍有部分未切断可用剪刀补充切断之将之颌骨连同肿瘤一并取出如有颌内动脉出血应予结扎创腔以热盐水纱布填塞压迫5分钟取出后检查创腔有无出血残存肿瘤及安全缘是否足够创腔可用带有抗生素的凡士林油纱条或碘仿纱条填塞切口分两层缝合加压包括（图7）
图3 分离出上颌骨上壁
（1）眶下缘切口 （2）游离眶底筋膜 （3）横断鼻泪管
图4 电凝筛前筛后动脉
图5 凿断上颌结节与翼突间的联结
图6 中线劈开硬腭
图7 缝合切口
上颌骨切除术的某些问题仍有争论：①关于创腔植皮问题：主张植皮者认为植皮可以加速创面上皮化避免长期渗出结痂和肉芽组织增生不植皮也可自行上皮化而达到上述目的但需要的时间较长故多数学者认为植皮利大于弊②关于硬腭缺损的处理：单纯硬腭骨受累者切除硬腭骨后可保留硬腭粘骨膜如硬腭骨粘膜也同时受侵则全切除术后可用鼻中隔移位修复其缺损传统的方法是安装牙托以保证病人术后正常进食和语言交流③眶下壁缺损修复：上颌窦恶性肿瘤累及眶下壁骨切除术后如筋膜囊完整可不必重建或转移鼻中隔予以重建眶下壁部分缺损可用自体骨或人工材料重建以防眶内容疝入创腔造成眼球移位④眶内容物剜除：主要适用于肿瘤已穿破眶筋膜囊或累及球后造成失明的病人眶内容全切除后如能保留结膜囊重建眶底仍可安装义眼否则可用带蒂肌皮瓣修复眶内缺损⑤牙槽突切除：上颌窦癌累及整个牙槽突骨者较少故目前主张上颌窦底有肿瘤浸润者仍可作保留部分牙槽突的上颌骨切除术
3.根治性上颌骨切除术 根治性上颌骨切除术（Radical maxillectomy）适用于上颌骨恶性肿瘤已广泛侵及翼腭窝翼颌间隙颞下窝或颅底者
手术步骤基本与上颌骨切除术相同但应根据肿瘤侵犯范围作以下变通：
（1）切口 按Dieffenbach-Weber-Fergusson切口向外或向上适当伸延
（2）将面颊皮瓣向外下翻转以更大范围暴露上颌骨前壁梨状孔鼻腔侧壁上颌骨额突鼻骨眶下缘外侧颊肌咬肌下颌关节腮腺前段下颌骨升支的一部分额及颞肌下部
（3）暴露下颌骨升支自颧弓下缘切断啼肌附着处并将咬肌向下翻转自颧弓上切断颞肌将颞肌向上翻转切断颞下颌韧带及下颌关节囊使下颌关节脱位游离下颌关节突切断附着其上的翼外肌自颧弓中段截断这样可为进一步切除颞下窝及翼腭窝之肿瘤提供良好视野
（4）切断下颌骨升支分离下颌骨升支内侧区附着的软组织充分止血后用钢丝锯将升支从颈部下方锯断取下或向前翻转这时颞下窝口腔外侧区眶下裂蝶骨翼突外板的外侧区及上颌骨后外壁均得到良好显示如翼外肌已有肿瘤侵及可将其从翼内肌上分离下来并予切除如翼腭窝已有肿瘤生长应连同翼突一并切除但因其间有翼丛等较丰富血供应注意止血颈外及颌内动脉结扎有助于术中减少出血和肿瘤切除
（5）移除眶底根据眶底受累程度可作全眶底或部分眶底切除术术后缺损处理方法同前述
（6）完整切除颧骨眶下壁鼻腔外侧壁硬腭上颌结节及蝶骨翼突的联系连同窦内或鼻腔肿瘤整块切除对切除之骨断端可用骨锉予以磨平以减少因骨刺刺激造成病人术后不适或头痛根治性上颌骨切除后常导致面部塌陷畸形其矫正手术可一期或二期完成
(实习编辑：HF)
