心脏病孕妇的监护
1终止妊娠的指征：原有心脏病的妇女能否耐受妊娠原决于多方面的因素如心脏病的种类病变程度心功能状况有无并发症等在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时既需慎重思考妊娠可能加重心脏负担而危及生命也要避免过多顾虑致使能胜任者丧失生育机会凡有下列情况者一般不适宜妊娠应及早终止：①心脏病变较重心功能Ⅲ级以上或曾有心衰竭史者；②风心病伴有肺动脉高压慢性心房颤动高度房室传导阻滞或近期内并发细菌性心内膜炎者；③先心病有明显发绀或肺动脉高压症；④合并其他较严重的疾病如肾炎重度高血压肺结核等但如妊娠已超过3个月一般不考虑终止妊娠 因对有病心脏来说此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠如已发生心力衰竭则仍以适时终止妊娠为宜
2继续妊娠的监护：心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤而心脏负荷因血浆容量与已报关耗量增加等生理变化而加重及其代偿功能减退及导致心力衰竭的主要环节因此加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项
（1）减轻心脏负担：应注意以下几方面：
1）限制体力活动增加休息时间每日至少保证睡眠10～12小时尽量取左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定
2）保持精神舒泰避免情绪激动
3）进高蛋白少脂肪多维生素饮食限制钠盐摄入每日食盐3～5g以防水肿合理营养控制体重的增加速度使每周不超过0.5kg整个孕期不超过10kg
4）消除损害心功能的各种因素如贫血低蛋白血症维生素尤其是B1缺乏感染妊娠高血压综合征
5）如需输血多次小量（150～200ml）；如需补液限制在500～1 000ml/d,滴速<10～15滴/分钟
（2）提高心脏代偿功能：包括以下几方面：
1）心血管手术：病情较重心功能Ⅲ～Ⅳ级手术不复杂麻醉要求不高者可在妊娠3～4个月时进行紧急的二尖瓣分离术（单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿）可在产前施行未闭动脉导管患者期间发生心力衰竭或有动脉导管感染时有手术指征
2）洋地黄化：心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征一般不需洋地黄治疗因为此时应用洋地黄不起作用况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭一旦发生反应而造成当时加用药物困难再者迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应如密切观察病情变化不难及时控制早期心力衰竭故而通常仅在出现心力衰竭先兆症状或早期心力衰竭时心功能Ⅲ级者妊娠28～32周时（即孕期血流动力学负荷高峰之前）应用洋地黄由于孕妇对洋地黄的耐受性较差易于中毒故宜选用快速制剂如去乙酰毛花苷（西地兰）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）维持治疗则选用排泄较快的地高辛一般用至产后4～6周血循环恢复正常为止
此外心功能Ⅰ级Ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数20周以前至少每2周由心内科产科医师检查一次以后每周一次必要时进行家庭随访除观察产科情况外主要了解心脏代偿功能及各种症状定期作心电图超声心动图检查以利对病情作出全面估计发现异常有心力衰竭先兆立即住院治疗预产期前2周入院待产既能获充分休息也便于检查观察凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗并留院等待分娩
分娩期与产褥期的处理
1分娩方式的选择：心脏病孕妇的分娩方式主要取决于心功能状态及产科情况
（1）剖宫产：剖宫产可在较短时间内结束分娩从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷此外在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中孕妇血压平均动脉压及心率的变化均较经阴道分娩为小然而手术增加感染和出血的机会手术本身也是一种负担因此当存在产科原因时（如胎位异常胎儿较大等情况）可适当放宽剖宫产指征但仅于心功能Ⅲ～Ⅳ级活动性风湿热肺动脉高压或肺淤血主动脉缩窄等情况下行选择性剖宫产术前术中和术后心脏监护术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施
（2）阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级者除非有产科并发症原则上经阴道分娩心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比无明显差别但必须由专人负责密切监护临床后即选用抗生素预防感染使待产妇取半卧位并给吸氧如宫缩较强阵痛难忍可予以哌替定（杜冷丁）50～100mg肌肉注射；亦可采用持续硬膜外麻醉既可减轻疼痛又有利于第二产程的处理严密观察心率与呼吸频率第一产程中每小时测一次；第二产程中每10分钟测一次宫缩间歇期内如心率>100次/分或两侧肺底出现细小湿啰音并有轻度气促乃重度心力衰竭的先兆应立即进行洋地黄化静脉推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷K待等宫口开全后胎头高位适宜时即行手术助产以缩短第二产程先心病有左至右分流者更应避免屏气动作胎儿前肩娩出后立即肌肉注射吗啡10mg缩宫素10u胎盘娩出后腹部加压砂袋（1kg重）密切观察血压脉搏及子宫缩变情况记录阴道出血量
2产褥期处理要点：由于加强孕期及产时监护患者多能顺利过关但是若放松产褥期监护则很有可能功亏一篑据统计75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期
（1）继续用抗生素防止感染以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发生
（2）曾有心力衰竭的产妇应继续服用强心药物
（3）注意体温脉搏呼吸及血压变化子宫缩复与出血情况
（4）产后卧床休息24～72小时重症心脏病产妇应取半卧位以减少回心血量并吸氧如无心力衰竭表现鼓励早期起床活动有心力衰竭者则卧床休息期间应多活动下肢以防血栓性静脉炎
（5）心功能Ⅲ级以上的产妇产后不授乳哺乳增加机体代谢与液量需要可使病情加重
（6）产后至少住院观察2周待心功能好转后始可出院出院后仍需充分休息限制活动量严格避孕
(实习编辑：HF)
