潜伏期一般为8～12天突然发病具有高热头痛呕吐等全身症状在发病第1～2天在下肢部大腿内侧腋下及腰部两侧可出现一过性麻疹样或猩红热样皮疹（前驱疹）在发病的第3～4天体温迅速下降自觉症状减轻同时出现离心性分布的皮疹即头面四肢末端较躯干多密初为暗红色斑疹数小时后变为丘疹在病期第6～7天则变成水疱中央凹陷周围有红晕此时口腔咽喉及眼角结膜等处也有发疹病期第8～9天水疱转变为脓疱此时体温再度上升中毒症状加重在病期第11～12天脓疱逐渐干燥结成黄绿色厚痂自觉剧痒体温渐降全身情况好转于病期2～4周后开始脱痂留有瘢痕
上述正型天花（称普通型）见于从未接种牛痘者此外尚有轻型及重型天花轻型者系感染一种毒力弱的类天花病毒或发生于曾接种牛痘但抗体已降低者其全身症状轻皮疹少一般可不发展成水疱或脓疱故病程短愈后不留瘢痕重型者全身症状严重皮疹为出血性或脓疱互相融合并发症多并发症：以皮肤黏膜继发细菌感染较为常见重者可引起败血症脑膜炎等亦可并发喉炎中耳炎支气管或肺炎角膜浑浊溃疡导致失眠
典型天花的病程可分为前驱期发疹期及结痂期三个阶段
1.前驱期 持续3～4天起病急出现寒颤高热乏力畏光头痛腰背部及四肢痛腹痛；某些患者可有轻度上呼吸道炎症状儿童患者可有呕吐高热可持续2～5天患者呈重病容表情痛苦结膜充血有时流泪肝脾轻度肿大等发热第1～2天在下腹部腹股沟大腿内侧腰腹部两侧及腋窝可出现一过性“前驱疹”呈麻疹样猩红热疹样荨麻疹样或出血疹；由于数目不多数小时后即隐退故易被忽视
2.出疹期 天花出疹的时间部位及顺序均有一定的规律在发病的第3～4天体温稍降；此时皮疹出现自颜面部开始迅速蔓延至颈部前臂上臂手胸腹最后为下肢及脚底于1～2天内遍及全身皮疹呈离心性分布以头部四肢等暴露部位为多身体上部较下部为多腋下及腰部皮疹稀少或无疹
最初皮疹为红色斑疹但很快变成直径2～4mm质地较坚实的丘疹深藏皮内在角质层较厚的手掌及足底则形成坚硬的淡红斑在病期第6～7天丘疹变成疱疹绕以发硬的红晕疱疹周围隆起中心凹陷称为“痘脐”疱疹呈多房性硬如碗豆大小均匀疱液混浊此时体温又逐渐上升病情再度加重
皮肤出疹的同时口咽部上呼吸道黏膜结膜等处也有黏膜疹出现气管食管泌尿道阴道等处黏膜亦可受累由于黏膜为无角化的鳞状上皮在向疱疹转化的过程中黏膜疹的上皮层很快就破裂往往看不到疱疹形成黏膜病损破裂不仅形成炎症小溃疡而且由于溃疡周围显著的炎症反应可以导致严重的症状产生流涎声音嘶哑畏光鼻塞流泪咽痛吞咽困难大小便激惹等临床表现
病期第8～9天疱疹继续充盈疱液浑浊；约在24h内疱液转为黄色脓性疱疹变成脓疱疹疱疹周围红晕更显著皮肤发红微肿皮下组织疏松部如眼睑等处出现水肿在皮肤与皮下组织紧密的部位如头额手掌等处水肿可引起局部明显疼痛此时体温进一步上升中毒症状继续加重若合并细菌感染症状更重可并发肺炎休克而死亡
3.结痂期 在病程10～12天脓疱开始皱缩干枯周围红晕消失疱疹逐渐干燥结成黄绿色厚痂局部常出现难以忍受的瘙痒此时体温逐渐回降至正常开始脱痂全身情况好转于病期第2～4周后痂壳脱落；若皮肤损害较深则留下终身存在的凹陷瘢痕天花皮疹自头面部出现后依序发展为斑疹丘疹疱疹脓疱与结痂自出疹至结痂通常大约8天同一时期同一部位皮疹常为同一形态的改变但皮疹有时可在某一阶段停止进展不一定转成脓疱及结痂
4.临床类型 由于患者机体免疫状态天花病毒毒力及数量的不同天花的临床表现轻重不同可划分为普通型轻型重型
（1）普通型（ordinary smallpox）：即呈现上述的典型症状未种过痘的患者约90%表现为此型
（2）轻型（variola minor）：包括以下类型
①无疹天花（variola sine eruptione）：又称咽型天花或一过性天花常见于已对天花存在有部分免疫力的患者例如曾经种过牛痘但未按计划复种者表现为有短暂的发热头痛肌痛腰痛及前驱疹但无典型天花皮疹无疹型天花患者具有传染性临床诊断困难主要依据血清学检查才能确诊
②变型天花（modified smal1pox）：病情轻体温不高皮疹少一般不形成脓疱无瘢痕形成病程短约10天结痂
③类天花（alastrim）：为类天花病毒感染所致由于毒力较弱潜伏期可长达20天左右病情轻病程短病死率不到1%皮疹少不留瘢痕此型疱疹质软易破有时可呈单房极易误诊为水痘
（3）重型（variola major）：病死率高可达20%～50%可分融合性和出血性两类
①融合性天花（confluent smallpox）：皮疹多分布广泛发展迅速脓疱互相融合脓疱周围组织的炎症反应使皮肤显著肿胀以面部手背及足背为重黏膜溃疡红肿亦明显患者痛苦异常伴严重的毒血症症状高热衰竭等
②出血性天花（hemorrhagic smallpox）：又称黑天花多为凝血功能障碍所致皮肤黏膜可有瘀点瘀斑内脏严重出血易被误诊为出血性疾病由于高热烦躁及虚脱等严重的感染中毒症状多数患者皮疹未及发展至疱疹即可能已经死亡
根据临床表现各病期的特征前驱症状出疹期皮疹部位的顺序性质转化和消退的特点体温呈双峰曲线脓毒血症等；结合流行病学牛痘接种等情况进行诊断但由于天花业已从世界上消失多年牛痘预防接种也早已不再推行而天花又是一种列为甲类管理的烈性传染病故首发病例的确诊必须积极而又十分慎重有赖于病毒及血清免疫学的检查
(实习编辑：HF)
