1、冠心病的药物治疗
药物治疗是一切冠心病治疗的基础。从诺贝尔发明炸药开始，硝酸酯类作为缓解心绞痛的药物历史久远。但是由于其不能降低死亡率等硬终点事件，指南上并不推荐其用于一切冠心病患者，只将其作为心绞痛时缓解症状的用药。钙离子通道阻滞剂对于缓解冠脉痉挛具有独到之处，而Beta受体阻滞剂对缓解劳累性心绞痛，减少心脏事件均具有重要地位。但限于篇幅，在此仅探讨近年来观念更新较快，对冠脉治疗具有革命性的积累药物。
1.1抗血小板治疗
血管内皮损伤，血小板激活是动脉血栓形成的重要机制。阿司匹林是传统的抗血小板药物，它通过抑制环加氧酶减少花生四烯酸代谢生成为血栓烷A2，阿司匹林应该用于每1 例诊断为冠心病的患者[ 1 ] 。该类药物在预防冠心病的缺血事件和死亡率方面的作用已被证实。其它抗血小板疗法，例如抑制血小板二磷腺苷（ADP） 信号的药物，以及更强效的静脉内血小板GP Ⅱb/ Ⅲa 受体抑制物，代表着治疗ACS 方面的一个巨大进展。 “应用氯吡格雷治疗UA 以预防反复性缺血发作（CURE） ”试验结果显示，将氯吡格雷应用于服用阿斯匹林的ACS 患者，可在原治疗的基础上使心血管死亡、MI 或中风的联合终点相对风险进一步下降20 %。可结合纤维蛋白原（血小板凝集的最终途径） 的糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体抑制物（即GP Ⅱb/ Ⅲa受体拮抗剂） 可能是目前最有效的抗血小板药物。研究显示[ 2] ,与安慰剂比较，再血管化前和再血管化后应用GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂的死亡和发生MI 的相对危险性分别下降了34 %和40 %。最近，英国心脏学会/ 皇家医师学院准则提出“对不良后果的ACS 高危患者应该给予静脉小分子量GP Ⅱb/ Ⅲa 抑制物达96 小时[ 3 ],
1.2抗凝药物
1.2.1肝素
肝素抗凝活性的激活需要抗凝血酶， 肝素分子上特定的戊糖序列是和抗凝血酶特异性结合的部位，在肝素分子上呈随机分布，只有1/ 3 的肝素分子含有此序列，抗凝血酶通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用 许多随机、双盲、安慰剂对照临床试验对于肝素短期治疗不稳定型心绞痛或非Q 波心肌梗死的作用进行了评价。不稳定型心绞痛患者单独使用肝素可有效预防急性心肌梗死和复发性心绞痛。静脉肝素的用法是75 U/ kg 静推，然后1 000 U/ kg 持续静脉点滴，维持APTT 于正常对照的1. 5～2 倍，至少48 小时。美国心脏病学会/ 美国心脏病协会（ACC/ AHA） 的指南建议在急性心肌梗死患者中使用肝素，但肝素的用量要依据是否进行溶栓治疗、溶栓治疗的药物类型以及是否存在循环栓塞危险因素进行调整。目前不推荐链激酶溶栓时辅助应用肝素，然而普通肝素仍推荐作为t PA、rt PA和TNK2t PA 溶栓治疗的辅助用药。
1.2.2 低分子量肝素
低分子量肝素是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片断，
其长度约为普通肝素的1/ 3 。低分子肝素平均分子质量为4 500～5 000 ,分布范围在1 000～10 000。到目前为止，已经有7 项有关低分子肝素在不稳定性心绞痛和非Q 波心梗患者中应用评价的报道。对所有有关低分子肝素与普通肝素短期应用比较的试验进行汇总（ n = 12 171） 后，可得到一个OR 值0. 85 （95 %CI :0. 70～1. 04） ,说明同普通肝素相比，低分子肝素治疗可使死亡和心肌梗死的危险性降低15 %。低分子肝素的作用越来越被重视。目前认为，在所有不稳定心绞痛与非Q 波心肌梗死患者，低分子肝素的作用等同甚至优于普通肝素。通过监测抗因子Ⅹa 水平可以提高低分子肝素的疗效和安全性，但是对临床结局的改善作用似乎很小，而且使用不便与花费增加也使其效用大打折扣。
1.2.3其它抗凝剂
其它的抗凝剂如水蛭素及其类似物，口服抗凝剂戊糖片断，直接凝血酶抑制剂等均有报道，且能有效减少冠脉事件，但是目前尚未在临床常规应用。
1.3溶栓剂
虽然急性心肌梗死的溶栓治疗开始于1950 年，但至1980 年以后才有明显的进展。第一代溶栓剂包括链激酶（ Streptokinase）、尿激酶。链激酶，t - PA 治疗闭塞性冠状动脉病的全球性研究（GUSTO）结果表明，链激酶治疗组的30 天内病死率为7. 3 % ,颅内出血率为0. 54 %（没有用再灌注治疗组病死率预计高达25 % ,颅内出血率低50 %）[4] 尿激酶（Abbokinase） 直接激活血纤维蛋白溶酶原，对纤维蛋白结合的血栓无特异性，用尿激酶治疗AMI ,60 分钟的冠脉再通率约为60 %。尿激酶的应用较广泛，朝鲜的一组研究表明，它与Alteplase 治疗AMI 的30 天病死率无明显差别， 用尿激酶组为4. 6 % , 而Alteplase 组为4. 4 % ,颅内出血率尿激酶组为0. 3 % ,Alteplase 组为1. 1 %。严重出血的危险性：尿激酶为10 % ,Alteplase 组为9. 7 %[5] 。第二代溶栓剂为了有更安全、更有效地得到溶栓作用的药物，进而发展了第二代溶栓剂， 它包括Anistreplase 与Al2teplase第三代溶栓药物的比较Tenecteplase Reteplase Staphylokinase
1.4、他汀类调脂药
上世纪90年代始的“他汀革命”在冠心病的治疗领域掀开崭新一页。早期的4S试验证实应用辛伐他汀可以降低主要冠脉事件34%，降低冠心病总死亡率42%，各种原因所致的总死亡率降低30%。以后的他汀类调脂药试验均具有良好的收益。目前对于冠心病患者降脂要求LDL-C<100mg/dl，对于极高危的患者可以达到70mg/dl。他汀类的调脂外作用如保护内皮、抗凝、抗炎症等作用也成为该领域的热点问题。
(实习编辑：HF)
