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药物治疗 支持性治疗
(一)治疗
注意呼吸状况，有条件者可使用监护仪。呼吸暂停发作时应给弹足底托背等刺激，或用面罩接呼吸囊作加压呼吸，咽喉部有分泌物者应将其吸净。维持体温在正 常范围，纠正低氧血症和酸中毒等。继发性呼吸暂停应及时针对原发病进行治疗。
1.呼吸暂停发作时的紧急处理 当监测仪报警时，应注意首先观察患儿而不是去看监测仪。若患儿有发绀或苍白,应立即给予刺激。反之，患儿四肢正在活动、面红及外周组织灌注充足，表明其情 况不严重，那么在给予强刺激之前应进行仔细的检查。警报出现时，对患儿的表现，包括心率、发绀或苍白的出现以及需要刺激的方式及时间等作一记录。在危重患 儿的床边应放置皮囊与面罩，以便在呼吸暂停发生时，进行紧急复苏。对呼吸暂停的紧急处理是恢复足够的通气，增加传入冲动，发作时给予患儿托背、弹足底或给 予其他的触觉刺激，用摇动、轻拍打患儿的方式，对80%～90%的病儿有效，常能缓解呼吸暂停的发作，但是其缺点是需要专人守护。将患儿置于振动水床，可 以通过增加前庭的位觉刺激而增加呼吸中枢的传感神经冲动，减少呼吸暂停的发作。
鼻咽有分泌物或胃内容物反流时，应轻轻吸引。在刺激无效的患儿，应给予面罩、皮囊加压通气，并采取以下措施：
(1)吸氧：氧浓度(FiO2)应与患儿正在使用的一致。
(2)调整氧浓度：若呼吸暂停发作持续严重，可将FiO2提高，但尽可能快降回原来水平。应用经皮氧分压监测仪或用脉搏氧饱和监测仪有利于FiO2的 调整。
(3)防气道阻塞：面罩垂直置于患儿面部，头应轻度后仰，避免下颌承受向后的过度压力而造成气道阻塞。用一手指在下颌支后方轻推向上，使下颌骨前移。
(4)通气频率：用气囊加压通气时，肺扩张程度仅限于胸部抬起，应与患儿的生理性呼吸频率一致，直到恢复正常的呼吸及心率为止。
(5)避免寒冷刺激：通气时应避免寒冷刺激。
2.对反复发作的呼吸暂停的继续治疗 呼吸暂停反复、持续发作(即每小时发作2～3次)，伴有发绀及心动过缓，并需要频繁面罩气囊加压通气时，应给予药物治疗，以免增加继发性损害及危及生命。
(1)确定及治疗原发病因：患儿首次发作呼吸暂停时，应分析其可能存在的潜在病因。针对原发病进行治疗。一旦病因确定，应进行相应的治疗。低氧血症常 见于许多新生儿心肺疾病如肺透明膜病、胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压、动脉导管开放和青紫型心脏病。如纠正低血糖和高胆红素血症，抗感染、保持呼吸道 通畅，脱水、减低颅内高压等。应特别警惕胎龄34周以上的新生儿呼吸暂停发作的诱因。绝大多数情况下通过详尽的查询病史及体格检查，可排除大多数诱发因 素，而仅需进行少量诊断性检查。然而，当患儿情况不好，应在培养结果未知之前给予广谱抗生素。
(2)治疗及预防低氧血症：应积极治疗呼吸窘迫综合征(RDS)、肺炎及心衰。输血使红细胞容积维持在40%以上，亦可减少呼吸暂停的发生率。若缺 氧是造成呼吸中枢功能减退、周期性呼吸、呼吸暂停这一循环的原因，应增加FiO2，以减少呼吸暂停发生的频率及严重性。一些新生儿在PaO2为 6.67～8kPa(50～60mmHg)这一正常范围会出现呼吸暂停，而PaO2达9.32～10.66kPa(70～80mmHg)时便不会出现。因 此提高FiO2为0.25～0.30，使PaO2达9.32～10.66kPa(70～80mmHg)，可以有效地减少呼吸暂停的发作。在呼吸暂停发作开 始时有充足氧供的患儿较氧供不足的患儿，其血氧不会急剧下降，因而较少发生心动过缓。极少需要持续高浓度供氧，一旦临床指征消失，应立即停止供氧。脉搏氧 饱和度在90%左右，以防高氧血症。应避免以动脉穿刺时所测PaO2为据，因在穿刺过程中患儿的PaO2会降低。建议使用经皮血氧分压监测或脉搏血氧饱和 度监测，以维持充足的氧合。
(3)控制温度及湿度：降低环境温度至中性温度的低限(即维持体表温度在36℃，而非通常的36.5℃)，已能提供足够的温度刺激以减少呼吸暂停的发 作。同样地，保持患儿周围的湿度在50%～60%，可容许较低的外界温度，也可减少呼吸暂停的发作。但这些测量数据尚未进行随机选择临床试验。应仔细监测 患儿复温过程，患儿的体温上升每30分钟不应超过1℃。
在小早产儿身体周围放置一隔热罩，可防止体温波动，减少辐射热丢失，并可防止呼吸暂停发作。
(4)避免触发反射：负压抽吸及置胃管时应小心。颈部过度屈曲，面罩下缘的压力及颏下受压，均会阻塞气道，引起呼吸暂停，应注意避免。避免对面部的寒 冷及其他皮肤刺激。气囊加压通气时，应避免含氧量过高或使肺的过度扩张。
患儿俯卧位可能会有益。要确保双侧鼻腔通畅。若用奶瓶喂养可致呼吸暂停，应停止使用，改用鼻饲或必要时甚至可用胃肠道外营养。
(5)增加传入冲动：降低环境温度为一方法，间断给予敲、摇动、轻轻拍打躯干及四肢的刺激，也是可能有效的方法，但应注意，处理过度可致医源性感染。 使用振荡水垫可以增加前庭定位感受的冲动，以减轻呼吸暂停，但不能防止呼吸暂停的发生。不规则刺激较规则刺激对呼吸暂停的影响似乎更大。毫无疑问，大多数 患儿在室内常受到光、声、触摸过度刺激。额外经常的本体感受刺激可能并非完全有益。
(6)辅助通气：
①持续气道正压(CPAP)：在大多数早产儿，CPAP可明显地减少呼吸暂停的发生率。CPAP减少呼吸暂停的确切机制尚不清楚，可能的机制包括：减 少肋间-膈神经抑制反射以维持胸壁稳定性;增加功能残气量以稳定PaO2及增加肺顺应性，使牵张感受器的敏感性及其对呼吸中枢的抑制反射(H-B反射)减 轻。CPAP在呼吸周期中维持上气道内的正压使上气道通畅。但CPAP仅能减少混合及阻塞性呼吸暂停，对中枢性呼吸暂停作用甚微或者无效。建议使用 0.294～0.49kPa(3～5cmH2O)的低扩张压力，常用的途径是鼻塞、鼻咽管及气管内插管。鼻塞若使用不当可致创伤;另外，使用鼻塞尚存在吸 入的危险及胃内胀气，造成患儿喂养困难。相反，气管内插管则更加安全，但仅用于严重的呼吸暂停及估计需较长时间的呼吸支持时。
②通气支持：对药物治疗无效的顽固的呼吸暂停应考虑通气支持。一些营养状况差、有呼吸暂停发作的极低体重儿，在辅助通气时期，他们的营养摄取可达最高 量，而用于呼吸的能量消耗最少。由于这些患儿的肺相对正常及顺应性良好。用0.98～1.47kPa(10～15cmH2O)的低膨胀压，小于0.25或 室内空气的FiO2，0.196～0.392kPa(2～4cmH2O)的呼气末正压，及10～20次/min频率，1∶3的生理性吸呼比，通常便可以获 得正常的血气。应尽可能缩短呼吸机通气时间。应间隙拔管代之以用鼻塞进行CPAP，否则可能出现继发感染、分泌物积聚、氧需求增加而使拔管愈加困难，以及 难以避免的慢性肺部疾病的发生。
3.药物治疗 成功地使用氨茶碱栓剂以减轻新生儿呼吸暂停，最初报告于1973年，尽管由于无法预测其吸收情况而不再推荐使用这一给药途径，甲基黄嘌呤(包括氨茶碱、茶 碱和咖啡因)仍是目前治疗新生儿呼吸暂停的主要药物。它们对三种类型的呼吸暂停均有效，且对与呼吸系统或神经系统疾病有关的新生儿呼吸暂停亦有效。在新生 儿早期预防地使用甲基黄嘌呤，可减轻或防止呼吸暂停或呼吸衰竭的发展。它们不能缩短RDS的病程，但有助于拔管及(或)防止因呼吸暂停而重新插管。再者， 研究也支持对有可能出现呼吸暂停的足月新生儿及婴儿使用茶碱。但茶碱不会较快地终止早产儿的呼吸暂停。甲基黄嘌呤可能的作用机制有以下几点。
(1)增加对二氧化碳的敏感性：它们可以增加呼吸中枢对CO2的敏感性，及(或)降低呼吸中枢对CO2反应的阈值。CO2反应曲线上升更加左移，因 此，通气对CO2的反应更有力，在较低的CO2水平通气亦充足。
(2)兴奋呼吸中枢：使呼吸中枢发放冲动增加，从而增加通气。小剂量茶碱亦可发挥这种呼吸中枢驱动的兴奋作用，故建议使用小剂量茶碱来治疗呼吸暂停， 然而，使用通常推荐的剂量，以上两个作用可能相互促进。甲基黄嘌呤通过抑制磷酸二酯酶，增加促进呼吸中枢的神经介质CAMP来发挥其作用。腺苷及其类似物 使呼吸抑制，茶碱治疗有效的机制可能是通过阻断腺苷受体而起作用。
(3)改善呼吸肌功能：呼吸肌的疲劳与呼吸暂停有关，而甲基黄嘌呤能增加膈肌收缩力，缩短疲劳肌肉的恢复时间。
(4)影响甲基黄嘌呤作用的因素：包括增加神经肌肉传递、提高呼吸肌的紧张性，以增加肺功能残气量而更好氧合;促进代谢平衡，如增加血糖;及增加 代谢率和儿茶酚胺的释放，以增加通气。
氨茶碱，首次剂量5mg/kg，20min内静脉滴注。12min后给维持量，2.5mg/kg，每隔12小时静点或灌肠一次;枸橼酸咖啡因，首次剂 量20mg/kg，维持量5～10mg/kg，1～2次/d，口服或静点。应监测药物血浓度，前者有效血浓度为5～15μg/ml，后者为5～25μg /ml，疗程5～7天。
理想的茶碱及咖啡因的血浆治疗浓度分别为5～15mg/L与5～20mg/L。要达到与维持这一水平，茶碱的口服或静脉负荷量为5～6mg/kg，继 之以2～4mg/(kg•d)分2～4次给予维持。咖啡因的负荷量为10mg/kg，枸橼酸咖啡因则为20mg/kg，静注或口服。维持量通常需要 2.5mg/(kg•d)(或枸橼酸咖啡因为5mg/(kg•d)，以维持咖啡因的血液浓度在5～20mg/L。双盲法试验表明茶碱与咖啡因的效果完全相 同。咖啡因的血浆半衰期约为100h，可1次/d给药，不必要做频繁的治疗监测。茶碱的血浆半衰期约30h，由于其药物动力学有较大个体差异性，其血浆水 平可能波动，故需要定时做血药浓度监测及对药量进行相应调整。在新生儿茶碱甲基化即为咖啡因。在稳定状态下，血浆茶碱/咖啡因比率有时达 0.30～0.40。因此甲基黄嘌呤总的药效为这两种均具有药理活性的药物的总和。
在良好监测条件下使用甲基黄嘌呤相对安全，副作用主要为其药理学效应过强，且与剂量相关。没有多少证据表明咖啡因较茶碱能更有效地减少呼吸暂停发作的 次数。由于咖啡因的副作用要在其血药浓度高出治疗浓度许多时才出现，因而似乎毒性较少，并有较高的治疗指数，咖啡因似乎是甲基黄嘌呤中较好的一种，但缺乏 静脉制剂。
不要忽视甲基黄嘌呤对全身的广泛影响。甲基黄嘌呤为中枢神经系统(CNS)兴奋剂，而可能引起紧张不安、易激惹、震颤及反射作用过强，但很少引起惊 厥。茶碱可能引起窦性或室上性心动过速。与茶碱相比，咖啡因对中枢神经系统影响较大，而对心血管及外周系统的影响较小。在血药浓度较高时，常见的胃肠道反 应有呕吐、喂养困难、腹胀及胃酸分泌增加。茶碱较咖啡因有更强的舒张平滑肌的作用，其肺血管舒张及支气管扩张的作用，有益于患有肺部疾患如慢性肺疾病的患 儿，但快速静脉输入可导致外周血管扩张，血压下降。在治疗浓度范围，它们极少引起动脉导管开放。茶碱能增加肾血流量及肾小球滤过率，但其利尿及电解质紊乱 作用不明显。甲基黄嘌呤可刺激胰岛素释放，增加血糖及血脂肪酸水平。血糖增加有益于伴有低血糖的患儿，但高血糖对极早产儿有害。增加的游离脂肪酸可能与胆 红素竞争与白蛋白结合。但在治疗浓度范围这些副作用可以忽略。在通常使用的治疗剂量下，甲基黄嘌呤潜在的脑血管收缩作用不是主要问题，脑血流及氧合没有发 生变化，晶体后纤维瘢痕的发生率也无增加。很难证实茶碱的使用与NEC之间的关系。在减少呼吸暂停发生同时，甲基黄嘌呤可能的确减少了NEC发生的危险 性。基础代谢率可能轻微增加，这一作用的影响在摄入热量有限的早产儿尤其明显，可表现为体重减轻或体重不增和生长缓慢。尽管甲基黄嘌呤存在这些多种效应， 尚未见有对患儿的生长发育造成严重影响的报道。
若在最理想的治疗水平下呼吸暂停仍持续存在，应注意寻找引起呼吸暂停的其他潜在病因。另一方面，甲基黄嘌呤治疗可能掩盖了以呼吸暂停为表现的其他一些 情况，特别是新生儿败血症。应注意到有25%的新生儿，特别是极低体重儿，可能对甲基黄嘌呤无效，此时可能需要辅助通气或选择其他药物治疗。
多沙普仑(doxapram)是一呼吸兴奋剂，用于治疗茶碱治疗无效的持续性新生儿呼吸暂停。对呼吸暂停的初期治疗，其疗效并不优于茶碱。其副作用如 流涎、紧张不安、肝功损害、胃肠道刺激及高血压限制了它的应用，但开始以0.5mg/(kg•h)小剂量持续静注，需要时慢慢增加到2.5mg /(kg•h)，这些副作用可减少。尽管其衍生物keto-doxapram副作用很少，它的广泛使用仍有待于进一步的药物动力学研究。其他一些可用于治 疗新生儿呼吸暂停的药物包括：阿米三嗪(都可喜)及内啡肽的拮抗药如纳络酮。它们的治疗价值仍有待于证实。
4.出院计划 甲基黄嘌呤治疗通常要持续到患儿发育到35～37周，及没有明显的呼吸暂停发作1周以上。有些患儿的呼吸暂停发作可能持续至37～40周，而这时他们可能 准备出院，应对这些患儿进行重新评估以发现呼吸暂停的病因。应注意是否存在神经系统问题、贫血、引起气道梗阻的解剖因素以及喂养困难如反流等。对那些停药 后呼吸暂停再次发作的患儿应继续使用茶碱，可每过1个月试行撤药。应尽量避免出院后继续药物治疗及在家监测。大家都认为，发育不成熟所致的呼吸暂停不是家 庭监测的指征，且在家中进行药物治疗与家庭监测存在明显的消极影响，包括家庭压力及经济负担。然而，有一些病例是需要进行家庭监测的，这些呼吸暂停病儿往 往存在一些特殊问题，如曾有明显危及生命的情形、慢性肺部疾病、气管切开术等。应给这些家庭尽量提供心理支持，家人也应熟练掌握心肺复苏技术及如何使用提 供给他们的监测仪。
(二)预后
呼吸暂停常常是各种疾病的一种严重临床症状，出现呼吸暂停者预后较差，继发性呼吸暂停患儿病死率较高，易发生不可逆性神经系统的损害。
