头皮血管畸形的外科治疗
中华神经外科杂志1998年第4期第14卷论著
作者：赵继宗王硕周大彪赵元立
单位：100050北京天坛医院神经外科
关键词：头皮；血管畸形；动静脉畸形；外科治疗
摘要目的：讨论有关头皮血管畸形的诊断和治疗问题。方法：32例头皮血管畸形经显微手术全切除。年龄6～59岁，14岁以下儿童11例，平均年龄28.4岁。畸形血管直径3～5cm11例，5～10cm18例，大于10cm3例。结果：经病理证实毛细血管畸形1例，海绵状血管瘤4例，动静脉畸形27例。32例随访12～40月，平均18月，未见复发。结论：头皮血管畸形属先天畸形，但也可能与头部外伤有关，本组4例有头部外伤史。本病以手术切除最为彻底。脑血管造影是确诊的重要手段。单纯颞浅动脉供血属普通型。脑膜中动脉和颈内动脉参与供血属复杂型。
surgicaltreatmentofscalpvascularmalformationzhaojizong,wangshuo,zhoudabiao,etal.departmentofneurosurgery,beijingtiantanhospital,beijing100050
abstractobjective:todiscussthediagnosisandtreatmentofthescalpvascularmalformation.methods:32casesofscalpvascularmalformationagedfrom6to59yearsold(averageageis28.4yearsold,and11casesbelow14.)werealltreatedbymicrosurgicaltotallyresection.11caseswiththediameterofthemalformedvessels3to5cm,18caseswith5to10cmand3caseswithover10cm.results:1caseofcapillarymalformation,4casesofcavernoushemangiomaand27casesofavmwereverifiedbypostoperativepathologicalexamination.withafollowupof12to40months(mean18months),norecurrencewasfound.conclusion:scalpvascularmalformationbelongstocongenitalmalformation,butmaybeassociatedwithheadtrauma(4casesinthisgroup).thebesttreatmentwasthoroughremovalwithmicrosurgicaltechnique.thisdiseasewasclassifiedintotwotypesbyangiogram:commontype,feedingbysuperficialtemporalartery;participatingtype,feedingbybothmiddlemeningialarteryandinternalcarotidartery.
keywordsscalpvascularmalformationavmsurgicaltreatment
我科自1994～1996年共收治头皮血管畸形32例。结合我们的经验，对本病的诊断和治疗方法进行讨论。
材料和方法
32例头皮血管畸形患者均经显微手术切除。其中男性17例，女性15例。年龄从6岁至59岁，其中14岁以下的儿童11例，平均年龄28.4岁。头皮畸形血管团直径3～5cm11例，5～10cm18例，大于10cm3例。全部患者都因头皮肿物就诊。2例患者有病变侧耳鸣，1例可听到血管性杂音，2例病变有病变出血史。4例在发现头皮血管畸形前有头部外伤史。头部外伤史距发现头皮肿块间隔时间为11～50月，平均26月。
5例曾在外院经过手术切除。3例经栓塞治疗，其中1例栓塞4次无效。2例曾行局部注入硬化剂治疗。这些病例均因治疗后复发而转来。
全部病例经股动脉插管全脑血管造影，病变侧选择颈内、颈外动脉分别造影。27例头皮动静脉畸形动脉期可见畸形血管团。供血动脉均为颞浅动脉，其中5例病变有脑膜中动脉供血，另有3例同时有颈内动脉供血。
15例患者行ct和mr检查，头皮血管畸形相应部位颅骨增厚者8例。头皮病变与颅内沟通者3例。
结果
本组32例患者均在全麻下行显微手术切除畸形血管团。病理结果为毛细血管畸形1例，海绵状血管瘤4例，其他27例均为动静脉畸形。术后随访12～40月，平均18月，全部病例未见复发。
讨论
大多数头皮血管畸形是胚胎期头皮血管先天发育异常。由于此病可发生于胚胎发育的不同阶段，因此血管畸形团可表现有不同类型的异常血管成分，病理学检查可分为毛细血管瘤，海绵状血管瘤，动静脉畸形。有文献报告，头部外伤后可诱发头皮动静脉畸形，可高达38%。包括头部穿通伤，头部植皮，甚至开颅都可造成头皮动静脉畸形（1，2）。本组有头部外伤史者4例，仅为本组13%，发生率低于国外报告。这4例头部外伤2例为头皮撕脱伤，1例头部被刀砍伤，还有1例为闭合颅脑损伤。
先天性头皮血管畸形好发生于青少年。病变随年龄增长而生长。头皮血管畸形的诊断并无困难，患者多因头皮的隆起而就诊，在一般查体中即可确诊。头皮动静脉畸形表现为皮下条索状弯曲迂回的动脉和怒张的静脉。有时会破溃而致大出血。病变可浸及颅骨外板，可浸入板障静脉。头皮动静脉畸形是头皮血管畸形中最常见的一种。头皮海绵状血管瘤多位于眶上或额部，患者低头时局部突起明显。但是为进一步处理，必须经影像学检查。ct和mr仅可见头皮软组织增厚或相应部位颅骨增厚(图1)。脑血管造影是必不可少的确诊手段。造影必须行颈内、颈外动脉分别选择造影。这样可以显示供应动脉，引流静脉，以及颅内外动脉是否有沟通。上述情况对决定手术方案是非常有意义的。依据脑血管造影本组将头皮动静脉畸形分为两组，其中普通型仅表现为单纯颞浅动脉参与供血，本组22例。脑膜中动脉扩张并参与供血5例，其中3例同时有颈内动脉参与供血。这组属复杂型，手术切除困难。
图1患儿6岁，出生后左眉弓处青紫肿胀，逐渐增长
头皮毛细血管瘤和海绵状血管瘤的手术切除一般无困难。将病变连同受累之骨膜一并切除，术后多不会复发。头皮动静脉畸形的治疗方法有栓塞法、结扎供应动脉以及手术切除，其中以手术切除最为彻底（3）。但手术切除头皮动静脉畸形，术中出血凶猛给手术带来危险，尤以复杂型为甚。为此，许多作者采用沿手术切口缝扎头皮，利用肠钳夹闭皮瓣蒂部等方法，减少术中出血。本组对供血丰富大面积病变，根据造影所见不同的供应动脉，采用三种形式予以结扎。单纯颞浅动脉供血者，本组采用在切开头皮前，先用丝线缝扎之。对合并脑膜中动脉供血者，本组2例先行病变侧颈外动脉结扎，然后再切除头皮病变。另3例复杂型头皮动脉畸形有颈内动脉参与供血。切除头皮畸形血管前，先采crutch-field氏动脉钳慢性结扎患侧颈内动脉。待患侧颈内动脉经造影被证实闭塞后，再行头皮病变切除。
翻开头皮瓣有两种方法。一种是仅将头皮和皮下脂肪层一起翻开，将畸形血管团留在颅骨骨膜层，然后再结扎供应动脉，全切病变。另一种方法是切皮后，骨膜连同皮瓣一起翻开，然后再自皮瓣处分离畸形血管团，予以切除。对颅骨面的出血可用骨蜡止血。无论哪种手术方法，将受累的骨膜一并切除是彻底切除病变、防止术后复发的关键。
栓塞、结扎供应动脉对小的头皮动静脉畸形可能是有效的，但对体积大的病变无效。因病变广泛的血管交通，更因栓塞未能处理颅骨骨膜，因此会出现新的瘘，使复发后再处理更为困难。本组1例患者因右耳上方一直径3.0cm
图2患者男性，出生后右颞蚕豆大小动静脉畸形，病变逐渐变大
的头皮动静脉畸形，经反复栓塞前后4次之多，历时1年，病变日渐增大至右面、右耳均受累，后期处理相当困难(图2)。栓塞后有时手术切除，可减少术中出血。海绵状血管瘤的手术切除一般无困难。
通常切除病变后，有的部位头皮已很薄，甚至可见发根。术中分离病变时尽量不要将皮切穿，防止术后伤口感染或愈后不好。因术后头皮血液供应不佳，本组术后常规给予超短波治疗。伤口8～9天拆线，全部愈合良好。文献报告如切除病变后，头皮有缺损者也可行植皮术。
参考文献
1nagasakas,fukushimat,gotok,etal.treatmentofscalpavm's.neurosurgery,1996,38:671-675.
2badejol,rockwoodp.trumaticarteriovenousfistulaofthescalp.jneurosurgery,1987,66:773-778.
3fisher-jeffesnd,domingoz,maddenm,etal.arteriovenousmalformationsofthescalp.neurosurgery,1995,36:656-660.
(收稿：1997-01-10修回：1997-04-16)
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