，简称双相障碍（BPD），是针对单相情感障碍（重性抑郁）而言。DSM－IV和ICD－10将二者并列为两种主要心境障碍。单、双相概念首先由Leonhard（1957）从遗传学角度提出，并于1980年纳入DSM－III分类体系。 顾名思义，双相兼有心境变高和变低两极性特点，是心境在正常，高涨（躁狂），低落（抑郁）之间往返摆动。虽有单相躁狂（常归为双相之列），但一般所谓单相一概指的是单相抑郁（重性抑郁），是心境往返于正常和抑郁之间。 和单相抑郁一样，是精神科常见病，多发病，具有高患病率（0.5%～1.5%），高复发率（90%病人多次复发），高致残率（WHO列为十大致残疾病），高死亡率（25%～50%自杀未遂，11%～19%自杀身亡）和高同病率（46%酒依赖，60%药物依赖）特点。 双相障碍又以临床症状的多样性（躁狂症状，抑郁症状及精神病性症状）和病程的复杂多变性著称，极易和精神分裂症，重性抑郁混淆，造成漏诊和误诊，治疗难度也极大。其诊断、分类和防治是现代精神病学中最复杂最困惑的疾病。给病人，家庭和社会都带来沉重的负担，成为当今全球最热门和最主要的精神卫生问题，也是对精神病学严峻的挑战。今就双相障碍分类、诊断和治疗简述如下。 1分类和诊断 早在1978年Angst按躁狂、抑郁症状严重程度分为三类：（1）Md（躁狂重，抑郁轻，即今天的BPD1）;（2）Dm（抑郁重，轻躁狂，即今天的BPD11）;（3）MD（躁狂、抑郁症状均重，需住院，也属于BPD1）。也有分为6种亚型的（表1），多数只分为BPD1，BPD11，环性心境障碍和未定型4种。 按发作频率可分为快速循环型（发作≥4次/年），超快速循环型（≥4次/月）。 表1双相障碍的分型 分型特征DSM-IV诊断 BPDI躁狂+抑郁BPDI BPDII轻躁狂+抑郁BPDII BPDIII环性人格环性心境障碍 BPDIV抗抑郁药诱发躁狂或轻躁狂物质诱发心境障碍 BPDV抑郁+双相家史重性抑郁（或假性单相抑郁） BPDVI躁狂无抑郁发作（单相躁狂）未加标明心境障碍 KlermanG.1987 如果在一次发作中躁狂和抑郁症状共存，即有经典躁狂症状，又有明显焦虑、抑郁、心境恶劣，则称之为混合状态（混合性躁狂，心境恶劣性躁狂或易激惹性躁狂）。历史上有躁狂性木僵，病人呈运动性迟滞，刻板，缄默，但心境高涨。观念飘忽的抑郁，病人心境抑郁，但思维加速，有观念飘忽的描述。多出现在躁狂和抑郁转型或过度期间，往往与疾病严重程度相关。临床更常见的是病人兴奋多动，但心境是低沉而忧郁的，单独发生，自始至终均有此混合症状。值得注意的是躁狂时出现一过性心境低沉十分常见，但混合状态最常见于躁狂和抑郁症状持续存在的病例。 约10%～20%病人既符合躁狂诊断标准，又出现一个或多个精分“一级症状”（如评论性幻听，思维影响，被动体验等），按研究用诊断标准应诊为分裂情感障碍、躁狂型。按DSM-IV被诊为躁狂，伴精神病性症状。如幻觉妄想与心境高涨一致，被诊为躁狂，伴心境协调的精神病症状。不协调的被诊为躁狂，伴与心境不协调的精神病症状。 双相障碍诊断除依据横断面精神症状外，纵向病史和家史也颇重要。BPD病人，尤其BPDII病人往往忽视其轻躁狂史。因此，不仅要详细询问病人，最好包括知情人，才有可能揭示是否有过轻躁狂，否则常误诊为重性抑郁。这种鉴别具有极大治疗和预后意义。 2治疗 如前所述BPD含多种复杂症状，病程又变化无常，除易造成误诊外，也给治疗带来困难。 2.1治疗原则和目标 （1）明确诊断，排除继发性障碍，及时掌握病情变化，调整治疗方案。 （2）以心境稳定剂（MS）为主，辅以抗精神病药，抗抑郁药或BDZ。没有一种药能全面有效控制/预防BPD所有症状，多数病人需联合用药。 （3）以全面、持续症状缓解为目标，长期维持治疗是必需的。 （4）除急性控制症状和防止复发外，更应力求恢复社会功能和提高生活质量。 （5）强化心理治疗，减少心理应激因素。 （6）难治和病情严重，强烈自杀意念和行为者可优选ECT。 2.2药物治疗 （1）心境稳定剂：既往称抗躁狂药，对心境的两极有双向调节作用，既能急性治疗躁狂，也能急性治疗抑郁;具有稳定心境作用，维持治疗可预防复发;不恶化症状，不加剧发作频率。 ①锂盐:是经典抗躁狂药，有很多对照研究证实，对急性躁狂，抑郁治疗和维持治疗都有效，对混合，快速循环效差，是最常用的MS之一，但毒副作用大，应注意药物监测; ②抗癫痫药： a.第二代抗癫痫药：卡马西平和丙戌酸盐对快速循环和混合躁狂效果优于锂。毒副作用多，有的较严重，如对肝损害，胰腺炎，粒缺，剥脱性皮炎等; b.第三代抗癫痫药：近年来相继问世并用于精神科临床，比较看好的有批吡酯（妥泰），为广谱高效抗癫痫药，很多个案，开放和对照研究证实对躁狂的效果，尤其难治病例。可单用，一般和MS联用。突出优点是不引起体重增加，甚至可减轻体重。 （2）苯二氮卓类：常用劳拉西泮和氯硝西泮，吸收快，可注射，镇静作用强。可用于明显焦虑，激越，攻击，躁动，失眠病人。仅供临时短暂使用。 （3）抗精神病药：在引入锂盐之前，躁狂治疗一直用抗精神病药，最早用氯丙嗪，以后使用更多的是氟哌啶醇，一度成为抗躁狂首选药，但锥体外反应大是其缺点。 上世纪90年代一批新型抗精神病药上市，躁狂治疗又有了很大进展。众多的新药中以维思通，奥氮平研究的较多，大量研究结果证实对躁狂有效。据报道1999～2001年全球新型抗精神病药处方中，70%用于包括BPD在内的非精神分裂症病人。这些药共同特征是相对传统抗精神病药而言EPS少，耐受性好，作用广谱，疗效好。 新型抗精神病药治疗BPD有以下优点： ①比MS更快，能更有效控制急性兴奋症状; ②本身具有心境稳定作用，对躁狂和抑郁都有效，反映在治疗精分时PANSS焦虑抑郁评分减少，其抗躁狂和抗抑郁作用度认为与其D2，5-HT2拮抗药理作用有关。有人甚至提出是MS合格的候补药，至少是MS理想的补充; ③耐受性好，毒副反应小，有效剂量下EPS少; ④可改善认知功能; ⑤也可用于维持治疗，预防复发。 近年，有关维思通治疗BPD的文献日益增多，其中不乏大样本、设计严谨的双盲对照研究。研究表明：不论单用或合并MS治疗急性躁狂的疗效和氟哌啶醇相当，明显优于单用MS;耐受性比氟哌啶醇好，起效较快，多数可在一周内起效;对混合性躁狂、快速循环、难治性躁狂、分裂情感躁狂型、对伴或不伴精神病性症状的躁狂都有效，表明维思通治疗躁狂是其直接的作用，并不取决于其抗精神病作用。 维思通治疗躁狂的剂量平均为2~4mg/d，常在1周内加至有效治疗剂量，小剂量有预防作用。 虽然其它几种非典型抗精神病药也具有抗躁狂作用，但维思通无过度镇静，无抗胆碱能副作用，与MS的药物相互作用少，价位较适中。维思通合并心境稳定剂治疗急性躁狂发作的适应证已在全球17个国家获得批准，2003年美国FDA批准了维思通单用或合并MS治疗急性躁狂的适应证。新型抗精神病药物在中的应用无疑将给更多的患者带来新的希望。 测试：（多选题） 1.通常分哪几型? A.I型; B.II型; C.环性心境障碍; D.未定型。 2.有哪些特点? A.高患病率; B.高复发率; C.高致残率; D.高死亡率; E.高同病率。 3.关于的治疗原则下列哪些说法是错误的? A.没有一种药能全面有效控制/预防BPD所有症状，多数病人需联合用药; B.症状控制后即可以停药，无需长期治疗; C.只要诊断为即可优先选用ECT; D.治疗以心境稳定剂为主，辅以抗精神病药，抗抑郁药或BDZ; E.除急性控制症状和防止复发外，更应力求恢复社会功能和提高生活质量。 4.新型抗精神病药治疗BPD有哪些优势? A.比心境稳定剂起效快; B.本身具有心境稳定作用，对躁狂和抑郁都有效; C.耐受性好，毒副反应小; D.可改善认知功能; E.可用于维持治疗，预防复发。 5.多个双盲对照、开放性研究或个案报道均表明:维思通可单用或合并MS治疗BPD，下列哪些说法是错误的? A.治疗急性躁狂的疗效和氟哌啶醇相当，明显优于单用MS; B.耐受性比氟哌啶醇好; C.起效较快，多数可在一周内起效; D.对混合性躁狂，快速循环，难治性躁狂，分裂情感躁狂型; E.维思通治疗躁狂是依赖其抗精神病作用。
