广州市耳鼻咽喉头颈外科医院鼻科颜永毅
鼻中隔穿孔是鼻科的常见病，但非多发病。多数中隔小穿孔的病人，由于没有明显自觉症状，虽多家就诊，但却未必积极要求治疗。部分中隔大穿孔的病人，虽症状明显，求治迫切，但修补难度大，成活率低，接诊医生多数只表示可以治，但效果难以保证，故而，中隔穿孔在临床，医生常常是见的多，治的少。
虽然，多数鼻中隔穿孔不会严重影响生活质量，不是重大疾病，但治疗难度不容忽视。首先，不同穿孔大小，不同病变范围，采取的手术方式和操作的难易程度各不相同，其疗效更是差异巨大。其次，对于同时伴有鼻中隔偏曲、慢性鼻-鼻窦炎的复杂性大穿孔的治疗，更是困难重重。近年来，笔者处理的鼻中隔穿孔，多同时伴有慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲，如果只修补穿孔，效果难以令人满意。若二期处理，无论是先修补穿孔，后矫正偏曲、开放鼻窦，还是先矫正偏曲、开放鼻窦，后修补穿孔，都是一个两难的选择。另外，考虑到患者对手术治疗的经济和心理承受能力，一期完成所有手术操作，更是最佳选择。
既往，鼻中隔穿孔修补方式多种多样。从远处游离组织修补，到邻近组织带蒂缝合，再到局部组织旋转、翻转；从前鼻镜到显微镜，再到鼻内镜下操作，从鼻中隔小穿孔到大穿孔，再到复杂性穿孔的修补。
其中，在鼻中隔穿孔的治疗中，以取用鼻腔局部组织最为方便，旋转、翻转修补组织最易成活，鼻内镜下深部视野最为清晰。而前鼻镜下修补鼻中隔穿孔，不仅深部视野欠佳，手术难以做到精细准确，而且，如果同时伴有中隔偏曲和/或慢性鼻窦炎，常常难以得到同期妥善处理。目前，随着各种鼻内镜手术的广泛开展，相关操作水平不断提高，镜下一期处理多种复杂性鼻腔、鼻窦病变已经逐步成为常规。
近年来，笔者在鼻内镜下采用双蒂黏骨膜瓣翻转法，一期完成直径超过1cm，同时伴有中隔偏曲、鼻窦炎或/和增值体肥大的鼻中隔穿孔6例。4例痊愈，2例好转。
笔者认为：鼻内镜下双蒂黏骨膜瓣翻转法修补鼻中隔穿孔，不仅取材方便，血供丰富，两瓣对合，易于成活，而且视野清晰，操作准确，方法简便，愈合迅速，尤其适用于复杂性大穿孔的修补。
手术方法：
局麻4例，全麻2例。
1）鼻窦开放术：首先，在鼻内镜下依据CT所示病变范围开放相应鼻窦，局部填塞止血后，继续下一步手术操作。
2）鼻中隔粘骨膜瓣翻转法：①.以鼻中隔穿孔下缘为轴，于右侧鼻腔，直至鼻底，做一粘骨膜瓣，通过穿孔，将其翻转至左侧铺平。②.以鼻中隔穿孔上缘为轴，于左侧鼻中隔穿孔上部做一粘骨膜瓣，直达鼻顶，通过穿孔，将其翻转至右侧铺平。③.鼻中隔穿孔左侧前边缘做约0.5cm粘软骨膜瓣，翻至右侧鼻腔，与来自左侧鼻腔上部，翻致右侧鼻腔下部的粘骨膜瓣前缘缝合固定。右侧鼻腔下部翻致左侧鼻腔上部的粘骨膜瓣前缘与左侧中隔穿孔边缘的创面对位缝合固定。④.鼻中隔穿孔后边缘用15号圆刀，沿边缘切开分离，将上下翻转的左右粘骨膜瓣填入其中，形成夹层，铺平。
3）鼻中隔矫正术：上下粘骨膜瓣翻转后，下部偏曲自鼻中隔右侧暴露面分离，用持针器去除偏曲部分。同法自左侧面处理鼻中隔上部偏曲及后部偏曲部分。
术后处理：
首先用明胶海绵贴敷中隔创面，再依据出血情况，用油纱条或藻酸钙敷料适度填塞。术后48小时抽出纱条，1周后清理明胶海绵及藻酸钙敷料。常规静脉滴注抗生素，鼻腔局部涂布红霉素软膏。
例1.男，56岁，反复鼻出血25年，加重3天收住院。查：鼻中隔前后2个穿孔，前部穿孔约2.2cm×1.0cm，后下穿孔约1.2cm×1.2cm，出血点位于前部穿孔后上边缘，冠位CT示双侧上颌窦均匀性密度增高。诊断为：鼻出血、鼻中隔穿孔、慢性鼻窦炎（双侧Ⅰ型2期）。
例2.男，31岁，反复鼻出血10年，中隔穿孔6年。鼻中隔前端大穿孔，约10mm×12mm，下鼻甲、中鼻甲及中隔粘膜糜烂、渗血。2004年11月10日手术。
①.粘骨膜瓣翻转法的理想手术条件是鼻中隔穿孔边缘光滑、圆钝，左右两侧粘骨膜完整，其内包含有残留的鼻中隔软骨或骨。
②.如果穿孔边缘锐利，为单层结构，在计算翻转粘骨膜瓣大小时，应注意将单层部分估算在外。
③.如果穿孔残余部分多为单层结构，其内鼻中隔软骨和骨缺失，即便穿孔较小，采用粘骨膜瓣翻转法时也应慎重。
④.由于鼻底粘膜面积巨大，如果计算精确，即便是复杂性大穿孔，也可考虑选择粘骨膜瓣翻转法。
⑤.使用自制吸引剥离器，鼻内镜直视下，边吸引，边剥离，始终保持术野清晰，也是确保手术顺利进行的先决条件之一。
⑥.上下瓣膜与前边缘翻转瓣膜对位缝合固定，类似于缝合常规鼻中隔手术切口，后部缝合困难,可将瓣膜嵌入穿孔后边缘内铺平。
⑦.由下向上翻转的黏膜瓣，应尽量覆盖上部裸露骨面，防止上部原残存黏膜瓣和翻转后黏膜瓣卷曲，致使骨面裸露坏死。
⑧.如无异常，明胶海绵填塞可保留7-14天，同时，常规使用抗生素，防止感染。谨防过早清理，出血结痂，造成痂下感染。
⑨.职业损伤性鼻中隔穿孔，即使黏膜光滑，也要慎重，防止翻转瓣膜血运不好，导致修复失败。
后几例患者是成文后做的，并不十分成功，由此可见，手术操作方式和技巧仍需进一步完善提高。
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