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正文摘录:
酷似急性、脑血管病的低血糖症30例分析李华132000吉林省吉林市第二中心医院摘要低血糖症可发生于任何年龄，老年人尤为常见，其临床表现与出现低血糖的程度及时间密切相关。临床酷似急性脑血管病，应引起临床工作中注意。关键词低血糖症急性脑血管病资料与方法本组成人30例病人，其中男26例，女4例，年龄7l一85岁，平均为78岁，均为糖尿病病人。15例长期口服优降糖片，5例口服消渴丸，lO例长年口服格列喹酮片或格列美脲。30例就诊时均出现神经系统定位体征，癫痫大发作伴一侧肢体运动障碍者5例；昏迷伴血压下降者1例。一侧肢体肌力为O～I级者为lO例，II～III级者为4例，IV～V级者为5例。病理征均为阳性。头部cT示：4例为阴性，26例为腔隙性脑梗死为此次发病的非责任病灶。化验检查：血糖水平均降低，1.5―2.5mmol／L者13例，占43％；2.5～3.0mmol／L为17例，占57％结果30例中伴有意识障碍者，人院后立即抽血急检血糖，同时给予静注20~A，甘露醇注射液后，症状有所改善，但经过化验后发现血糖降低，诊断为低血糖症。立即静注50％葡萄糖注射液50一100ml，后续点10％葡萄糖注射液500ral，同时加用胞二磷胆碱注射液、能量合剂注射及脑复康注射液等脑保护药物治疗，且常规吸氧及对症治疗。11例中意识障碍者经过治疗后意识转清者9例；l例病人昏迷伴血压下降者经抢救治疗后呈植物人状态；l例因年龄大体质差抢救无效死亡；19例肢体运动障碍完全恢复，病理征转为阴性。讨论发病机制：本组30例病人均起病急剧，出现精神症状、意识障碍、癫痫及肢体运动障碍等酷似急性脑血管病。头部虽有腔隙性脑梗死，但为此次发病原发的非责任病灶。化验检查血糖降低，经静脉补糖后，绝大部分患者在较短时间内症状体征消失。正常人的血糖变化受多种因素的影响，但在神经、内分泌、肝脏等调节下，能稳定在正常范围，且为机体提供足够能量，并维持大脑的正常功能。脑细胞几乎没有储存能量的功能，全靠血中葡萄糖源源不断的供应，低血糖无疑会导致大脑识别功能异常。血糖动态平衡有赖于调节血糖的胰岛素（促进肌细胞利用糖和肝细胞合成糖原。抑制肝糖原分解和肝肾糖异生，降低肝糖产生和释放，故有降血糖作用）和对抗胰岛素的反调节激素（cou衙一regulator）rhormones）如胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等（通过与胰岛素相反的作用而升高血糖浓度）的相互作用，相互制约。若上述两方面失去动态平衡，胰岛素分泌作用过强，或对抗胰岛素的反调节激素分泌的作用过弱，无论相对的或绝对的，均可导致低血糖症的产生。饥饿、营养不良、吸收不良、肝。肾损害和肝糖产生减少等均可助长低血糖症的发生。血糖降低到一定水平，势必使神经一内分泌一体液中葡萄糖底物发生防御和适应性改变，如胰岛素分泌减少，胰升糖素分泌增加，肝糖自身调节增强，肝糖产生增加，血糖随之升高。其中，有交感神经、肾上腺髓质兴奋乃至生长激素、皮质醇分泌增加，保证脑细胞对葡萄糖的利用。因此一旦发生低血糖即可出现脑功能障碍症状。低血糖症是血葡萄糖浓度低于正常的临床综合征，病因多种，发病机制复杂。主要原因：①老年人激素调节功能差，当发生低血糖时，大脑神经细胞活动受抑制，交感神经兴奋症状缺乏，不能及时分泌升血糖激素；②糖尿病的诊断不确切或不严格，只凭自我感觉或一过性血糖、尿糖、增高就服用降糖药物或注射胰岛素；③随着糖尿病患病率上升，胰岛素和口服降糖药物所致的低血糖也有所增34中国社区医师2007年第16期（综台版）（第9卷总第169J~加，尤其是老年人和长期服用降糖药物者。老年人由于肝功能、肾功能等减退，或出现发热、食欲减退、频繁呕吐、腹泻等，而继续服用降糖药物，导致降糖药物在体内不断的蓄积，使浓度增高，而最终导致低血糖的发生。④降糖药物应用过量，且同时服用普萘洛尔、水杨酸等延缓降糖药物排泄或增强降糖药作用的药物。蓄积所致的血糖下降缓慢，则以脑功能障碍为主。受累部位可从大脑皮质开始，顺延波及皮层下中枢、基底节区、放射冠、中脑、延髓等，如果继续发展，脑细胞可发生不可逆的形态学改变。再加之老年人由于合并有动脉硬化导致血管狭窄，在低血糖时更易引起血液循环障碍，f临床上表现酷似急性脑血管病的症状。误诊原因：①询问病史不仔细，临床表现不典型，特别是伴有意识障碍者，加大了解病史的难度。②老年糖尿病患者并发自主神经病变时易发生低血糖，特别当合并感染、心肝肾功能不全和脑血管疾病时，J临床表现不典型。③诊断思维局限，没有把血糖、尿糖等作为老年患者常规检查项目，而是根据患者的某一表现去做一些检查，忽视了低血糖的可能。④三多一少典型症状不明显，临床医师对糖尿病患者并发低血糖认识不足，用药不合理，也是导致误诊的一个原因。预防措施：①提高临床医师的糖尿病诊治水平，加强对糖尿病及其并发症的认识。②详细询问过去史、用药史，仔细查体。③对老年患者应常规检测血糖和尿糖。④一旦确诊低血糖，应及早治疗，避免留下后遗症。⑤加强糖尿病的卫生宣教工作，指导患者合理饮食，热量摄人适量，正确使用各种降糖药物，进餐时间与服药时间相匹配，服药剂量应从小剂量开始，注意个体差异，并了解各种降糖药物的不良反应。⑦加强糖尿病患者的随访，根据血糖控制水平及时调整降糖药物的种类和剂量。⑧对有肾功能不全的糖尿病患者，不宜用经肾脏排泄降解的降糖药物，如格列本脲（优降糖）。参考文献l陈上云，劳于诚.药物性低血糖症37例诊治体会.中国实用内科学杂志，1999，19（4）：230～231
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