变应性血管炎
变应性血管炎Allergicvasculitis HypersensitivityangiitisM31.0过敏性血管炎、小血管血管炎、变应性皮肤血管炎、变态反应性血管炎、超敏性血管炎（hypersensitivityangiitis）、白细胞破碎性血管炎（leucocytoclasticvasculitis）、变应性血管炎（allergicvasculitis）叶任高：《内科学?第六版》超敏性血管炎，本病是由多种因素引起的，主要累及皮肤的细小血管（尤其是毛细血管后静脉），并以中性粒细胞浸润和其核破碎为病理特征的血管炎病。常见致敏原为药物或化学品，也可以是某些自身免疫病、淋巴增生性疾病或肿瘤、系统性血管炎或某种感染所致，所有这些原因致病，不仅皮疹形态和系统症状相似，其组织病理改变也相近似，发病机制主要与Ⅲ型变态反应有关。高世明：《现代医院诊疗常规》本病是由于各种因素在体内产生免疫复合物引起真皮毛细血管和小血管的坏死性血管炎，严重时侵犯内脏血管。原有数据库资料本病特征为类似结节性多动脉炎，但有弥漫性血管炎，累及小静脉、小动脉和毛细血管，与侵犯中等和大血管的其他血管炎相区别。临床病变主要是微小血管梗塞和出血所致。原有数据库资料本病的过敏原是细菌和药物，特别是磺胺类药，病毒亦可能为过敏原。用皮质激素也可促发本病。此外，凡引起小血管血管炎的均可属过敏性血管炎广义范畴。本病抗原以药物如磺胺、青霉素、对氨柳酸等最多见；其次如甲基多巴、青霉胺、肼苯达嗪、心得宁、甲氧萘丙酸等。本病的自身抗原中，具抗球蛋白活性的有冷球蛋白，当形成临床综合征时可同时有血液高粘滞性和血管紫癜。还有肿瘤抗原可引起本病。非自身性抗原如乙型溶血性链球菌和乙型肝炎抗原均可引起本病。叶任高：《内科学?第六版》常呈急性发病，在接触某种致病因素后迅速出现各种皮损，如紫癜、荨麻疹、斑丘疹、结节、瘀斑、大疱、坏死性溃疡等；可伴有全身症状，如发热、肌痛、关节痛。临床表现差异甚大，病情轻者仅见少数几个皮疹，而重者可有蛋白尿、血尿、甚至肾功能不全、肺炎、末梢神经炎等广泛的系统性病变。袁孟彪：《医师速查・内科速查-第二册》多在接触外源性抗原后，经过一段潜伏期后发病。全身症状较常见，包括发热、乏力、疲倦等。（一）皮肤表现：可表现为各种皮疹，如荨麻疹、斑丘疹、紫癜、淤斑、大疱、结节和坏死性溃疡等，慢性患者可有网状青斑。（二）皮肤外表现：较少见。可有关节疼痛、肾脏病变、消化道出血及肺浸润等。原有数据库资料（一）常见症状是发热、疼痛、瘙痒性皮损，有荨麻疹、紫癜、丘疹、瘀斑、结节和坏死性溃疡。可触知紫癜是微小动脉、静脉炎症所致。应与非炎症紫癜区别。（二）皮疹多见于下肢、背及臀部，皮疹分批出现，持续1-4周，消散时有色素或萎缩性疤痕。病损可成为结节，大小从1mm至数厘米。似多形红斑的环形红斑。在紫癜基础上产生并含有血性液体。皮肤坏死后可形成溃疡和结痂。小坏死灶为在紫癜、丘疹或斑块中心变为灰色不透明，脱落时有小溃疡。大丘疹、结节或溃疡常疼痛，可伴下肢水肿。（三）肾脏系统以高血压、急性肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症多见。小球坏死有肉眼血尿。其他如管型、蛋白可同时出现，本病特征是急、慢、亚急性各期肾炎尿沉渣成分同时出现，即尿沉渣中有红细胞、脂肪细胞、颗粒、蜡状管型并存，重叠式现象。可发生急性肾功能衰竭，类似急进性肾小球肾炎。（四）肺部可有无症状的浸润病灶，呈结节或弥漫病损，可伴哮喘表现，也可发生胸膜渗液，可有腹痛及肠胃道出血。发生心包炎和肌炎时可致死亡。关节痛、头痛、复视和脑病的相应征象及外周神经炎均可发生。（五）过敏性血管炎的特殊类型：1．急性病毒肝炎前驱症类血清病型：在发病过程中部分病例发展为急性肝炎（乙型或非乙型），有黄疸前1-6周出现丘疹、游走性多关节炎。急性关节炎持续时间不长。本征有HBsAg血症，HBsAg滴定度增高时，补体滴度降低。本征免疫复合体中有HBsAg和HBsAb抗体。2．低补体血症性血管炎：本病好发于青年妇女，系免疫复合物引起发病，病变为坏死性血管炎，皮肤表现为过敏性紫癜，肾活检为膜增生性肾小球肾炎伴IGC和补体沉积小球基膜。本病特点是荨麻疹样皮疹。面部、上肢、躯干多见。皮疹中心净白，无消退残迹。病损可达数厘米，可伴紫癜、丘疹及小泡。荨麻疹反复发作可伴有发热、关节痛和腹痛，可有关节肿胀。有腹痛时伴恶心、呕吐和触痛，可发生肠出血。肾脏表现为血尿、蛋白尿和红细胞管型。有荨麻疹伴低补体血征、关节炎、腹痛及肾病变时应考虑为本病。病变皮肤活检示坏死性血管炎。本病可用皮质激素治疗，加或选用细胞毒制剂，以降低激素剂量。可呈慢性病程，肾脏虽可受累，但不会进展至严重肾衰竭。3．混合性冷球蛋白血症：又称"紫癜-肌痛-冷球蛋白血症综合征"或特发性混合冷球蛋白血症综合征：本病表现为紫癜、关节痛、无力、冷球蛋白血症。有广泛血管炎及严重小球肾炎，中年女性多见。发病和免疫复合体（IC）有关，在小球基膜血管壁有IC及补体。冷球蛋白有IgG及IgM。感染是发病因素，血HBsAg及抗体均阳性。本病紫癜反复发作，累及下肢并伴关节痛、中度肝脾肿大和淋巴结肿大，类风湿因子阳性，有中度贫血，高球蛋血症和低补体血症，弥漫性肾小球肾炎可引起终末性肾衰竭。组织活检证实紫癜，但有冷球蛋白血症伴血清低补体、类风湿因子阳性可与之鉴别。本病可伴有类风湿性关节炎、干燥综合征、甲状腺炎、原发性胆汁性肝硬化及肾小管酸中毒。其他慢性自身免疫或感染性疾病中，亦可有混合性冷球蛋白血症。4．过敏性紫癜：本病为变态反应性紫癜，系对细菌或病毒过敏。多见于儿童，发病高峰年龄为4-11岁。本病靶器官是皮肤、关节、肾和胃肠道。本病多在春季上呼吸道感染后发病，典型的三联证即可触知的紫癜、关节炎和腹痛。皮疹多见于臀部和下肢。足、小腿下部、手、头皮和眼眶均有浮肿。关节炎以踝和膝关节常见。局部肿胀、发热和触痛，多是一过性。胃肠道病损可引起严重痛性痉挛、腹痛、肠套叠、出血、蛋白丢失性肠病及穿孔。肾脏病变为血尿、蛋白尿，伴眼睑和足水肿，一般病情轻，严重者可发展为肾衰竭，肾功损伤多见于皮疹发作期。活检为局灶性肾小球炎伴微栓。血IgA常较多，皮肤和肾见IgA沉积。叶任高：《内科学?第六版》实验室检查无特异改变，可有血沉增快，血清补体正常或C4下降，偶见有嗜酸性粒细胞增多。组织病理可见微静脉、微动脉、毛细血管壁中性粒细胞或淋巴细胞浸润，白细胞核破碎及血管壁纤维素样坏死。原有数据库资料有轻度白细胞增多、贫血、嗜酸性粒细胞增多、血沉增快。肾受累见上述尿异常，尿毒症时可有相应生化异常，可发生低补体血症和冷球蛋白血症。叶任高：《内科学?第六版》本病无特异性临床表现及实验室检查所见，因此诊断较困难，若皮肤活检有血管炎表现，且能找到诱发药物或化学品，脱离诱因后于数天或数周内消失，可以诊断。美国1990年超敏性血管炎分类诊断标准为：（一）发病年龄>16岁；（二）发病前服药史；（三）隆起性紫癜，压之不褪色；（四）斑丘疹（一处或多处皮肤大小不等、扁平、突出皮表）；（五）皮肤活检示微动脉或微静脉血管壁或血管外围有中性粒细胞浸润。以上5项中具备3项或以上者即可诊断超敏性血管炎。但有些患者找不到诱发因素，而症状持续不减，呈慢性经过者，常需与过敏性紫癜、冷球蛋白血症、显微镜下多血管炎、低补体血症荨麻疹性血管炎等鉴别。袁孟彪：《医师速查・内科速查-第二册》美国风湿病学会1990年的分类诊断标准如下：（一）发病年龄>16岁。（二）发病前有服用药物史。（三）隆起性紫癜，压之不褪色，无血小板减少症。（四）斑丘疹。（五）皮肤小静脉或动脉切片示血管内或血管外有中性粒细胞浸润。符合其中3项或以上者即可诊断。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）皮疹多形性，典型损害为出血性斑丘疹，其他如红斑、丘疹、风团、紫癜、血疱、小结节及溃疡等均可出现，愈后可有色素沉着或浅表萎缩性瘢痕。（二）发病部位以小腿多见，亦可累及全身各处。（三）可伴多脏器损害，以肾脏受累较为常见。（四）自觉症状有痒或烧灼感，偶有痛感。（五）具有自愈倾向，常数周消失，但易反复发作。严重者预后差。（六）组织病理可见真皮小血管内皮细胞肿胀，管壁纤维素样物质沉积，管腔变窄或闭塞，管周以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润和核碎裂。（七）免疫荧光检查可见真皮血管内有纤维蛋白样变性及IgG、C3沉积。叶任高：《内科学?第六版》本病在病因去除后可自限，因此需制订个体化治疗方案。首先应停止接触可疑过敏药物或化学品，如有感染积极治疗感染，若有内脏损害或皮损较重可用糖皮质激素，泼尼松30～60mg/d。对无皮肤溃疡的下肢皮肤血管炎可试用秋水仙碱0.5mg，2～3次/日。上述治疗无效或活动性病例还可试用氨苯砜，75～150mg/d。对皮肤坏死或糖皮质激素不能耐受者可用环磷酰胺或硫唑嘌呤。袁孟彪：《医师速查・内科速查-第二册》祛除过敏原，主要用抗组胺药物及非甾体抗炎药，病情较重者可用大量糖皮质激素、免疫抑制剂、秋水仙碱等药物。病变一般呈良性或自限性经过。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）清除及治疗感染，停用可疑致敏药物。（二）卧床休息，抬高患肢。（三）根据病情可选用泼尼松，30-40mg/d，口服以及秋水仙碱、环磷酰胺、氨苯砜、雷公藤多苷等口服。病情稳定后泼尼松逐渐减至维持量。原有数据库资料（一）预防本病极轻型仅有少数散在紫癜，无需治疗。但应避免致敏物质包括药物。症状重者可应用激素。如无效或有激素过多综合征时，可用细胞毒药或青霉胺，但不一定有效。本病治疗十分重要的是病因的识别和去除，因有些物质长期不能被识别。尤其是可疑抗原性致敏药物如磺胺的停用对决定治疗成败有关键性作用。感染的治疗也很重要。（二）预后预后与治疗方法有关，治疗得当，病因去除多数病人预后良好。但治疗不当，病因未能识别则预后无法预料。反复发作者可经年累月。本病与药物应用有关且为自限性，故药物疗效评价困难。原有数据库资料（一）活血化瘀为主治疗：1．活血化瘀：配合清热、利湿、解毒、行气通络、健脾、益肾等治法。方药黄芪、党参、黄精、鸡血藤、玄参、炒薏苡仁各15g，丹参15g、赤芍、炮甲片各9g，川芎6g，甘草6g，夏枯草15g，川连6g，陈皮6g。肝肾不足加菟丝子、肉苁蓉各9g，狗脊9g。并配合下列两种药注射制剂治疗：（1）舒脉注射液（丹参、鸡血藤、黄精、黄芪、元参、淡海藻）4ml肌注，每日1次，30-60日为1疗程。（2）丹参注射液（生药量1-1.5g/ml）2-4ml肌注或8-16ml加5-10%葡萄糖500ml静滴，每日1次，20-30日为1疗程。2．清热活血：为主治法，方药当归12g、连翘10g、川芎9g、生地15g、赤芍10g、牛膝15g、青蒿15g、知母12g、黄柏15g、双花15g、白花蛇舌草30g。湿热明显者加土茯苓15g、茵陈15g。病久迁延者加党参15g、黄芪15g。浮肿明显者加泽泻12g、茯苓皮12g、车前子15g。后期用温阳活血法，方药桂枝15g、丹参15g、三棱12g、莪术12g、地鳖虫12g、川柏15g、银花15g。每日1剂，水煎分两次服。3．活血清热：活血温肾阳为主，早期用清热活血法治疗，方药当归、川芎、黄柏、银花、连翘、赤芍各10g，牛膝、生地各12g，白花蛇舌草30g。湿热重加土茯苓30g、茵陈12g，久病迁延加生黄芪15g，浮肿明显加白术12g、茯苓皮30g。后期用温阳活血方。方药附子、三棱、莪术、黄柏、当归、连翘、丹参各10g，生黄芪、桂枝各15g，牛膝12g。以上均每日1剂。（二）用雷公藤治疗：雷公藤糖浆（每毫升含生药1g），成人10ml，一日3次，儿童酌减（注：本组中有其他型皮肤血管炎混杂，故疗效仅供参考。雷公藤毒性太大，一般不宜应用该药治疗）。原有数据库资料本病治疗仍应结合临床药理、发病机理与中医辨证、辨病理机理进行。如本病早期患者疼痛较甚，结节色鲜红、浮于肌肤，有时有低热、乏力等全身症状，热象明显，应以清热解毒为主。且病因虽有很多，但以链球菌感染为最，多数患者发生血管炎前先有劳累或扁桃体感染史。因此早期应用清热解毒药可抑制链球菌、病毒等致敏原，减少变态反应性病因，减少免疫复合体致病关键性环节的继续作用。后期结节颜色发紫，疼痛虽减轻，但肌肉酸痛、下肢乏力，偏于气虚阳虚，故应辅以温阳益气法，活血化瘀药物对血管炎的发生发展有多环节组断作用，如抑制过敏介质释放、激活纤溶、促进炎症吸收等，有利于血管炎消退。温阳补气药可增加洁血药的温通作用，并增强免疫，使免疫紊乱趋于自稳，西药抗栓丸可扩张血管，松弛血管平滑肌，增加组织血流量，作用类似罂粟碱，与中药合用，可能起增强效应。1．叶任高：《内科学?第六版》，人民卫生出版社，2006，P9232.袁孟彪：《医师速查・内科速查-第二册》，山东科技出版社，2002，P2133．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P10314．原有数据库资料
