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肠梗阻的临床诊疗韩建旭（双城市人民医院黑龙江双城150100）【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）19-0059-02【关键词】肠梗阻肠梗阻是指由于各种原因所引起的肠内容物不能正常运行，引发通过障碍，从而诱发一系列的病理生理变化和复杂多变的临床症候群。急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，其发病率仅次于急性阑尾炎。临床上常将它与急性阑尾炎、急性胆囊炎、溃疡病急性穿孔并称为四大外科急腹症。近年来由于对其病理生理认识的提高，并采用了综合方法治疗肠梗阻，使部分病人免除了手术治疗，病死率也有所下降。但绞窄性肠梗阻的病死率仍高达5%～30%。1临床表现1.1症状尽管肠梗阻由于原因、部位、病变程度、发病急慢不同而有各自的临床特点但都有一个共同的病理基础，即肠内容物不能顺利通过肠腔。因此，各型肠梗阻有着相同的临床表现，即腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便、排气。1.1.1腹痛腹痛是肠梗阻的主要症状。机械性肠梗阻时，腹痛呈突发性，由于梗阻以上肠管强烈蠕动，表现为阵发性绞痛。疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻段所在部位，腹痛发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动，到达梗阻部位时疼痛最剧，随后逐渐减轻，直至消失，片刻后又再度发作。腹痛发作时还可在腹部出现肠形或蠕动波，听诊为亢进的肠鸣音，或呈气过水音或金属音。绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌顿，腹痛表现为持续性疼痛伴阵发性加剧。麻痹性肠梗阻多呈持续性钝痛，波及全腹，定位不明显。小儿腹痛的特点多表现为阵发性哭闹不安，发作过后又复常态，故应注意观察病情发展，反复检查，以避免误诊。腹痛发作频繁，且病变持续存在或加重；病人发作反应减弱，应结合全身情况，以区别病变恶化或缓解。1.1.2呕吐约70%的病人有呕吐。梗阻早期为反射性呕吐，吐出胃内容物。一般是梗阻部位愈高，呕吐出现愈早，愈频繁。高位小肠梗阻的呕吐出现频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物；低位小肠梗阻则呕吐出现迟而少，吐出物呈粪样。麻痹样肠梗阻时，呕吐呈溢出性，一般不常出现。呕吐物或胃肠减压吸出咖啡色血性液体，常表现梗阻肠管有血运障碍。1.1.3腹胀一般梗阻发生一段时间后出现，其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。绞窄性肠梗阻、闭袢性肠梗阻常有不对称性腹胀或出现局部膨胀。1.1.4肛门停止排便、排气急性完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便，但在梗阻早期，尤其是高位小肠梗阻，由于肠蠕动增加，梗阻以上肠段原肠内容物仍可排出，所以早期少量的排气、排便不能排除肠梗阻的存在。发病后如多次少量排气排便，应考虑为不全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。1.2体征单纯性肠梗阻早期，一般全身情况无异常，随着病情进展，可出现下列异常表现：1.2.1神志若呈现精神不振甚至昏迷，说明病情趋向严重，常为中毒性休克表现。1.2.2脱水由于大量呕吐和肠腔内积存大量液体，可迅速出现脱水，表现为眼窝内陷、唇干，皮肤弹性消失，尿少甚至无尿。1.2.3休克可因剧烈腹痛、失水、失血、酸碱平衡失调、感染和毒素吸收所致，出现苍白、出汗、脉率快、血压下降等中毒性休克表现。1.2.4腹外疝对每例肠梗阻都应常规检查有无腹外疝存在，男性病例重点检视腹股沟和阴囊，以除外腹股沟疝嵌顿，女性患者则应检查腹股沟韧带下股内侧，以除外股疝。2诊断2.1梗阻的诊断根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气四大临床表现，结合体检可见肠形、肠鸣音亢进等，肠梗阻的诊断一般不难。但对于不典型病例，如不完全性肠梗阻，以及早期绞窄性肠梗阻的诊断有一定困难。有时需要绞窄性肠梗阻的诊断有一定困难。有时需要根据病史、X线、B超、化验等辅助检查和胃十二指肠溃疡急性穿孔、胆绞痛、急性胰腺炎等相鉴别。2.2机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的鉴别机械性肠梗阻往往有肠管器性病变，如粘连、肠腔狭窄、肠壁肿瘤等，一般具有典型的呕吐、胀闭症状；而动力性肠梗阻多继发于诸如腹部损伤、腹膜后血肿、腹腔内感染、脊髓损伤、肠道炎症等。其中麻痹性肠梗阻无阵发性腹部绞痛等肠蠕动亢进表现，腹胀明显呈全腹性，无肠型，肠鸣音减弱或消失。这些均与机械性肠梗阻不同，但机械性肠梗阻的晚期也可能出现肠麻痹，此时须借助于X线腹部平片检查来鉴别。机械性肠梗阻肠胀气限于梗阻部位以上部分肠管，充气肠袢大小不一，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会胀气。而麻痹性肠梗阻则不肠结肠皆充气。2.3单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别两者的鉴别极为重要，因为绞窄性肠梗阻有肠壁血运障碍，随时可能发生肠坏死、穿孔、腹膜炎，应尽早手术处理。肠梗阻病人当有下列表现时应考虑为绞窄性。2.4完全性与不完全性肠梗阻的鉴别完全性肠梗阻发病快，呕吐频繁，肛门停止排便排气。X线腹平片示小肠内有多个气液面呈阶梯状，结肠不充气。急性肠梗阻多系完全性梗阻。不完全性肠梗阻发病较缓，病程较长，可无呕吐或仅有小量呕吐，每有少量排便排气，X线检查可见结肠有积气。慢性肠梗阻多属不完全性肠梗阻，如小肠肿瘤、结肠癌等。2.5小肠梗阻与结肠梗阻的鉴别两者的鉴别对预后的治疗方法的选择均有意义。结肠梗阻时由于回盲瓣的关闭易形成闭袢性肠梗阻，肠腔内压持续升高，肠壁血运障碍，加之结肠壁薄，容易肠穿孔，且胃肠减压效果常不满意，手术治疗常需分期完成。临床上结肠梗阻腹痛较轻，呕吐较少，腹胀多不对称。X线腹平片可见高度膨隆的结肠袢位于腹部周围，充气结肠可见结肠袋。对怀疑结肠癌、对肠扭转病人行钡灌肠检查有助于诊断。2.6梗阻病因的鉴别要根据病史、年龄、体检及X线检查等多方面资料综合分析，一般不难找到梗阻原因。3手术治疗3.1适应证3.1.1各种类型的绞窄性肠梗阻；3.1.2肿瘤及先天性肠道畸形等难复因素所致辞的肠梗阻；③经非手术治疗无效或病情反而恶化者应及时中转手术。3.2手术治疗的原则及方法急性肠梗阻的手术原则是应在最短的时间内以简单可靠的方法解除梗阻与恢复肠道的通畅。术式有：①解除梗阻的原因；②肠段切除肠吻合术；③短路手术，如梗阻肠段近端与近端肠管的侧侧吻合或端侧吻合术；④肠造瘘术或肠外置术。术式的选择应根据肠梗阻的性质、部位和病情严重程度来综合考虑。单纯性肠梗阻的处理：①直接解除梗阻原因，如粘连松解术、肠切开取除异物等；②肠壁偶见点状坏死行单个内翻缝合术，防止肠内容物漏出致腹膜炎；③梗阻近端肠管减压术：术中应注意保护周围组织和腹腔不受肠内容物污染，有效减压有利于肠壁血运恢复，减少毒素吸收，方便进一步的手术操作和腹壁缝合，防止术后因腹胀影响切口愈合，预防肺部感染；④肠切除肠吻合术：适用肠壁肿瘤、肠炎症疤痕收缩致肠腔狭窄；⑤短路吻合术：当病变不能切除时，如肿瘤广泛浸润固定或肠粘连紧成团，可将梗阻近端与远端肠袢行侧侧吻合或端侧吻合术；⑥肠造口术：单纯性肠梗阻很少采用，少数病人情况严重时可在梗阻上方行肠造口术，待全身情况好转后再行二期手术。
