文章内容：●●一6鞍钢医药1992年总第15期）?误诊分析?肠系膜上动脉栓塞2例诊治失误的教训?35?鞍钢跳竺竺羔.提要本文通过2例肠系膜上动脉栓塞诊治失误的教训,提出本病的临床特点及早期诊断依据.强调早期诊断的重要性及手术方法.乙/\//关键词肠系膜上动脉栓塞一_..一---__次/病例一:张××,男,56岁,教师.1989年1月31日上午时,因腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐12/]\时急诊入院.发病21时晚餐中进食凉菜并少量饮酒,1小时后开始左下腹持续剧痛,伴恶心呕吐,吐出食物及水,随后稀便2次.门诊注射阿托品1毫克无效.24年前溃疡病急性穿孔,行穿孔缝合术.5年前行胃大部切除术.2年前患心肌梗塞.高血压病史多年.入院体检,36℃,96次/分,21/6.神清合作,痛苦表情,辗转不安.心肺大致正常.腹部平坦,腹肌活动不受限,全腹软无肌抵抗及反跳痛,左侧腹有深压痛但无包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,腹部立位透视及照片均无异常线征.13.8×0./,$90%,血淀粉酶6温氏单位,心电图示陈旧性广泛性前壁心肌梗塞.因未确定诊断故进行对症治疗及严密观察.但腹痛一直未缓解.入院后44小时,出现黑褐色大便并相继出现腹膜炎体征,但两次腹腔穿刺均阴性.至入院49小时方考虑到肠系膜动脉血栓引起腹膜炎,始进行剖腹探查术,确定肠系膜上动脉栓塞,部分回肠已坏死将穿破,大部分小肠及右半结肠缺血苍白,相对系膜之血管已无搏动,乃切除右半结肠及大部小肠,行肠吻合.术后2小对心搏骤停,抢救无效死亡.病例二:王××,女,67岁,工人.炙（,1990年1月19上午时,因剧烈腹痛伴恶心呕吐2小时入院.前1午餐进食血肠,约2小时后突然脐周围剧烈腹痛,伴恶心呕吐,吐出食物及黄水.急来本院门诊,经临床检查及立位腹部透视,血及尿淀粉酶化验均正常,因未确诊乃在门诊对症治疗与观察,三次注射止痛药均无效.有风心病3年,后伴二尖瓣狭窄及房颤.入院体检,36.5℃,130次/分,15/11.神智清,精神不振,痛苦表情,口唇及颜面轻度发绀,四肢末梢凉.双肺干鸣音,肺底散在小水泡音,心音强弱不等,心律不整,舒张期杂音.腹部丰满,无肠型及蠕动波,全腹软,脐周围有压痛但无包块,无肌紧张及抬手痛,无移动性浊音,肠音减弱无气过水音.21×109/,20%,$72%,8%.血及尿淀粉酶皆为8温氏单位,心电图示异位心律,快速房颤及心肌缺血.诊断为肠系膜动脉栓塞.于发病后26时剖腹探查,发现空肠上段3厘米及回肠末段3厘米为正常肠管,其余之空回肠均呈暗褐色,无光泽,蠕动消失,部分肠管扩张,小肠系膜动脉无搏动.切开肠系膜上动脉壁取出血栓,近端有动脉血喷出,而末梢端血管已被凝血块（继发血栓）普遍充填无法清除.术中切除全部坏死小肠.术后3小时死于休克.?36?讨论1.血管性疾病是急腹症的少见病因（1）.引起急腹症的血管性疾病大致有（2）:（1）肠系膜动脉栓塞或血栓形成,（2）肠系膜静脉血栓形成,（3）非闭塞性肠缺血,（4）急性夹层动脉瘤,（5）动脉瘤破裂,（6）其它原因引起的腹腔内出血等6种.其中以肠系膜动脉栓塞或血栓形成较为多见.由于肠系膜上动脉较早地从主动脉分出,所以栓塞的机会明显多于肠系膜下动脉,其比例大约为9:1.肠系膜上动脉缺少侧枝循环,一旦该动脉或其分枝发生栓塞,相应的肠管必致缺血,坏死,预后极为严重.而肠系膜下动脉之侧枝循环较多,即使栓塞极少引起左半结肠坏死.2.栓塞的常见原因,首先是风湿性心脏病,心内膜炎或心房纤颤病人,左心瓣膜上的赘生物或左心房内的凝血块脱落,进入循环而发生栓塞;其次动脉硬化,动脉粥样斑脱落,栓塞肠系膜动脉.本文例一为动脉硬化冠心病,陈旧性广泛心前壁梗塞;例二为风心病二尖瓣狭窄及心房纤颤,栓子来源是明显的.3.本病的临床特点,首先是餐后突然发生的上腹或中腹部剧烈疼痛,呈持续性而阵发性加剧,致病人辗转不安,呻吟不止,甚至大汗淋漓,虽用镇痛解痉药物不能缓解,其次是常伴有恶心,呕吐及腹泻.中晚期病人吐物中及粪便中可含血,病情严重者鞍钢医药1992年（总第15期）早期即出现休克.值得注意的是发病初期病人腹部无阳性体征,全腹柔软平坦,无包块,肠音正常.随着病变的进一步发展,会出现腹胀以及腹膜炎体征,腹腔穿刺可有血陛腹水,提示肠管已缺血坏死.4.肠系膜动脉栓塞的早期诊断比较困难,误诊率高达6一8%（2）,死亡率高达7一9%（3）,只有早期诊断,早期手术,摘除栓子,血栓,或行肠系膜动脉与主动脉或髂动脉搭桥手术,才能避免或减少肠坏死和广泛肠切除,以挽救病人生命.其早期诊断的依据是27:（1）病人有心脏病,心内膜炎或心房纤颤病史;（2）突然发生腹部疼痛,性质剧烈,常伴有恶心,呕吐与腹泻;（3）腹部剧烈疼痛但无腹部阳性体征,即临床症状和体征不相符..具备以上三点即可做出肠系膜动脉栓塞诊断,并进行积极的手术治疗.由于对本病缺乏认识,本文所报两例相当典型的肠系膜上动脉栓塞,虽在术前做出了正确诊断,惜巴为时过晚,未能挽救病人生命,应引为借鉴.参考文献1.吴咸中,等.急腹症研究.第1版,上海.上海科学技术出版社,1988-.3.2.王有德.血管疾病所致急腹症的临床表现及其早期诊断.普外临床198833（6）360.3.钱允庆,等.肠血管疚患所致下消化道大出血.实用外科杂志198333（4）179.●●
