郑州大学第五附属医院普外一科崔卫东郭魁元崔晓兵邮编450052
[摘要]目的探讨肠系膜上动脉栓塞的诊断、手术时机、手术方式的选择。方法对18例急性肠系膜上动脉栓塞的临床资料进行总结分析。结果18例病人其中17例手术治疗，8例行肠系膜上动脉取栓，9例单纯肠坏死切除端端吻合术。存活10例，8例死亡。结论通过对本组病例的总结分析提高了对本病的认识，早诊断及时地手术探查是挽救病人生命的关键。采用相适应的手术方式可以尽量多的保留肠管提高病人的生活质量。
[关键词]肠系膜上动脉栓塞
[Abstract]PurposeObjectiveToinvestigatethesuperiormesentericarteryembolizationdiagnosis,surgerytime,theoperationmodeofchoice.Methods15casesofacutesuperiormesentericarteryembolizationclinicaldatawereanalyzed.Results18casesofpatientsofwhich17casesofsurgicaltreatment,8casesofsuperiormesentericarterythrombectomy,9casesofintestinalnecrosissimpleremovalofend-to-endanastomosis.10casesofsurvival,8deaths.ConclusionThroughthisgroupofcasesanalyzedtoimprovetheawarenessofthedisease,earlydiagnosisandtimelysurgicalexplorationiscriticaltosavethelifeofpatients.Suitedtotheuseofsurgerycanbeasmuchaspossibletoretaintheintestinetoimprovethepatient\\"squalityoflife.
[Keywords]Superiormesentericartery,Embolism
急性肠系膜上动脉栓塞（SAME）是一种少见的急腹症，因缺乏特异性的临床症状和体症，病情进展迅速早期诊断率极低。常经剖腹探查确诊，多已发生肠坏死。死亡率高达60~100%，尽早正确的诊断及时治疗是降低死亡率的关键[1]。现将我院1998年1月至2008年10月诊治的18例急性肠系膜上动脉栓塞的临床资料进行回顾性分析。
1.临床资料
1.1一般资料：本组18例病人男11例，女7例；年龄43~83岁。伴有风湿性心脏病4例、心房纤颤12例、心梗室壁瘤1例，持续剧烈腹痛18例，腹泻伴有恶心呕吐11例，腹胀肛门停止排便排气7例、便血4例。有腹膜炎体症者（压痛反跳痛）14例。8例有休克症状。15例腹腔穿刺检查，9例血性渗液，4例淡黄色渗液。辅助检查：WBC10~23×109/L；9例血淀粉酶升高；7例B超检查见腹部肠管胀气。腹部X线平片检查15例。5例无明显异常，8例可见气液平，提示肠梗阻或不全性肠梗阻；2例见肠管积气。增强CT扫描5例均提示肠系膜上动脉闭塞。
1.2治疗：本组18例病人，开腹手术17例（12例剖腹探查、术前5例诊断明确）,发病距手术时间8h~72h。单纯肠切除吻合9例，其中再次肠切除吻合3例。肠系膜上动脉切开取栓8例，其中7例取栓后肠管血运部分恢复，吻合口近端空肠造瘘观察72小时后2例再次手术切除坏死肠管。1例家属放弃治疗。
1.3结果：本组18例病人，手术治疗17例存活10例，8例死亡。
2.讨论：
2.1诊断问题：本组18例病人术前诊断急性肠系膜上动脉栓塞5例，术前诊断符合率仅为28%。可见诊断率很低。其原因：①早期（组织缺氧期）因肠管在腹腔内，无法直接观察到其缺血状况，这是和肢体动脉栓塞所不同的，腹部体症缺乏特异性；②因肠管对缺血的耐受性差，很快出现坏死。病情进展快，一旦出现腹膜炎体症肠管已经坏死。③对于本病常规的腹部X线、B超、及化验检查缺乏特异性指标。④增强CT或CTA检查诊断价值高正确率可达90%以上[[1]]。⑤DSA血管造影是诊断本病的金标准。但受条件的限制，因为能够开展血管造影的医院不多，这项检查也不象腹部透视、X-线平片那样已成为急腹症诊断过程的常规检查。如何早期明确诊断：首先应该对肠系膜上动脉栓塞疾病有足够的认识，其与周围动脉栓塞一样有栓子来源，本组18例患者中12例有心脏病史（心律失常、陈旧性心梗、室壁瘤）。当遇到急腹症的病人应该考虑到。即时行彩超、CTA或DSA血管造影检查明确诊断。
2.2手术探查时机：根据本病的病理生理变化特点：在发病的早期出现的腹痛剧烈、呕吐、腹泻，但腹部体症轻微无腹膜炎体症。因组织缺氧血管壁通透性增加，血浆大量渗入肠腔，引起血液浓缩、容量骤减。随着肠管出现缺血时间的延长，缺血30min,肠黏膜广泛坏死脱落至肠腔出血，全肠壁随后发生坏死。病人可以出现腹膜炎体症、发热、腹胀、便血等。腹膜炎体症。若病情进一步加重则可以出现中毒性休克。若按急腹症传统的手术探查指征，腹膜炎体症或腹腔穿出脓性渗液，病人肠管已经坏死。所以，最佳时间在病人出现腹膜炎以前及时的进行探查是手术的最佳时间。就是要求我们在病人出现腹膜炎之前明确诊断及时的手术。更有学者提出凡有危险因素合并腹痛体征分离的病人必须作肠系膜血管造影，无条件DSA检查者及时手术探查[[2]]。
2.3手术方式：①坏死肠管切除肠吻合术；对于肠管已经坏死，出现中毒性休克的病人，不适合肠系膜上动脉取栓手术，因为取栓术不能够使坏死肠管复活，不但增加了手术时间，而且在恢复血供后有可能造成坏死组织大量毒素吸收，加重休克症状，危及病人生命。所以，应该缩短手术时间，清除病灶减少毒素吸收，切除坏死肠管以挽救病人的生命。②肠系膜上动脉切开取栓术：对于早期诊断的病人探查时仅有肠系膜血管波动消失，肠管颜色变化不大，经肠系膜上动脉取栓后近端喷血凶猛，远端回血良好，可单纯行肠系膜上动脉取栓手术。③肠系膜上动脉取栓+坏死肠管切除肠吻合+近端空肠造瘘术：对于肠管梗塞范围广，大范围切除造成短肠综合症，即使肠管颜色发黑，只要病人身体状况允许，也应先行取栓术这样可以尽可能的保留肠管，而这种取栓后血供恢复的肠管仍有部分坏死的可能，我们常规行坏死肠管切除肠吻合术，吻合口近端肠管置入造瘘管，既可以减低吻合口的压力，又可以观察造瘘液颜色。本组1例病人术中发现距屈氏韧带50cm空肠颜色正常，而肠管缺血范围远端至升结肠，若一次性切除缺血肠管势必术后造成短肠综合症，采取肠系膜上动脉切开取栓术后近端肠管有100cm血运恢复，颜色红润、肠蠕动恢复。切除坏死小肠及升结肠，，近端小肠拉出造瘘，观察48小时后，小肠造瘘液有黄绿色，变为褐色。病人体温及血象有升高趋势。二次手术探查间肠管坏死平面固定，再次切除远端30cm肠管，行空肠-横结肠吻合，成功的保留120cm空肠。
总结，肠系膜上动脉栓塞的病人非手术治疗的痊愈可能几乎为零[4]。故早期的诊断、及时地手术探查是挽救病人生命的关键。采用相适应的手术方式可以尽量多的保留肠管提高病人的生活质量。
参考文献
[1]LockG.Acutemesentericischwmia:classification,evaluationandtherapy[J].ActaGastroenterolBelg,2002,65（4）:220-5
[2]宋耀君，戴雪明，急性肠系膜血管栓塞11例临床诊治体会[J]上海医学，1997，20（9）：539-540
[3]ChabertS,PorcheronJ,BaliqueJG.Managementofacuteintestinalarterialischemia[J].JChir（paris），2005.36（3）:130-135
[4]晋援朝.肠系膜上动脉栓塞的术式选择.[J]中国实用外科杂志2006.2（8）：411
