【摘要】目的探讨急性肠系膜上动脉栓塞（SMAE）的诊断和治疗临床资料进行回顾性分析。结果17例患者均有剧烈的腹痛和心律失常、二尖瓣瓣膜病变或栓塞的病史。入院诊断正确率41.2%。7例选择性SMA造影确诊。手术切除坏死肠管11例（64.7%），SMA切开取栓1例，血管造影罂粟碱灌注治疗2例，非手术治疗1例，放弃治疗2例。总体死亡率47.1%（8/17），坏死肠管切除患者死亡率54.5%（6/11）。6例就诊时间≥24h，肠坏死率100%，死亡4例（66.7%）。坏死肠管切除的患者中，6例死亡患者入院距手术的时间（25.2±11.1）h显著长于存活的5例病人（6.2±3.3）h（P<0.05）。结论提高对SMAE的认识，提高入院诊断的正确率。SMA造影是诊断的金标准。早期行血管造影和罂粟碱灌注、及时切除坏死肠管是提高生存率的关键。
WangYajun，LiDuo，LiuQiang，etal.
DepartmentofGeneralSurgery，XuanwuHospitalofCapitalUniversityofMedicalScience，Beijjing100053.
【Abstract】ObjectiveTodiscussthediagnosisandtreatmentofsuperiormesentericarterialembolism（SMAE）.MethodsSeventeenpatientswithSMAEbetween1991andMarch2004wereavailableforretrospectiveevaluation.ReˉsultsAll17patientsdemonstratedsevereabdominalpainandadmission.SevencaseswasidentifiedbyselectiveSMAarteriography.Elevencaseswassubjectedtoexcisenecroticintestine.RemovalofembolusfromSMAandnonoperativetherapywerecarriedoutforonepatientsrespectively.Intramesentericarterypapaverineinfusionandrefusingtotherapywereperformedfor2casesrespectively.Thetotalmortalitywas47.1%（8/17），and54.5%（6/11）inthecaseswithnecroticintestineexcision.Theintervalfromsymptomonsettoadmissionexceeded24hin6cases，andtheintestinenecroˉsisrateandmortalitywas100%and66.7%respectively.Inthebowelexcisionpatients，theintervalfromadmissiontooperationinthe6diedpatients（25.2±11.1）hwassignificantlylongerthanthatofthe5survivedones（6.2±3.3）h（P<0.05）.ConclusionCliniciansmustimprovetherecognitionofSMAEanddiagnosticvalidityatadmission.Arteriograˉphyisthegoldenstandardfordiagnosis.ArteriographyEarlywithpapaverineinfusionandpromptexcisionofnecroticbowelisthekeytoimprovesurvivalrate.
Keywordsmesentericvascularembolismdiagnosistreatment
急性肠系膜上动脉及其分支栓塞（SMAE）是肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管的缺血坏死及其相应的病理生理改变。随着人口的老龄化，临床已不少见。由于起病急，缺乏特异的检查手段，加之临床医师对该病认识不足，易延误诊治，死亡率高达60%～100%，尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键［1］。我院自1991年以来共收治17例SMAE患者，回顾分析如下。
1资料与方法
1.1
1.2症状和体征持续剧烈腹痛8例（47%），腹痛伴有恶心呕吐7例（41%），腹痛腹胀，恶心呕吐伴停止排气排便2例（12%）。有3例呕吐淡血性液，3例有血便。自发病到入院诊治时间4h～5天不等，平均（29.9±31.9）h。入院查体:体温（36.3～38.9）℃，平均（37.5±0.7）℃，腹部均有压痛，伴有反跳痛7例，腹肌紧张5例。1例有休克症状。15例腹腔穿刺，3例腹穿未穿出液体，7例穿出淡血性液，5例穿出黄色液。
1.3实验室检查血常规、肾功、电解质及酸碱度检查见表1。
表120例肠系膜血管栓塞患者常规化验检查检验略
1.4辅助检查心电图检查:17例患者中14例（83%）存在异常，10例存在房颤，2例有急性或陈旧性心肌梗死，8例有冠心病ST-T改变或高电压。立位腹部平片:4例无异常，6例有肠管积气，7例发现有B超检查，除可见肠管积气扩张、腹腔积液或胸腔积液外，无特异发现。6例行腹部CT检查，1例提示SMA狭窄，有栓塞可能;1例可见空肠扩张，积气、液平，下端肠管狭窄，肠壁增厚强化降低，肠系膜水肿，有SMAE可能;1例肠管密度减低，腹腔游离液，提示肠管坏死。7例SMA造影显示，SMA主干（4～6）cm处或分支的造影剂中断或充盈缺损，其远端根据侧支循环是否建立而能否显影。
1.5伴发疾病17例患者合并心脏疾病15例，10例有房颤，风湿性心脏病合并二尖瓣瓣膜病变2例，先天性心脏病二尖瓣置换术后1例，2例分别有急性和陈旧性心肌梗死。另外2例分别
2.1入院诊断17例患者中，入院诊断考虑SMAE7例（41.2%），初步诊断急性肠梗阻4例，消化道穿孔2例，阑尾炎穿孔2例，肠扭转1例，急性胰腺炎1例。
2.2治疗开腹手术切除坏死肠管11例（65%），从入院到开腹手术时间为（2～39）h，平均（15.2±12.7）h。术中见腹腔多
2.3并发症和预后17例患者，发生呼吸道、肠道、泌尿系感染，霉菌感染，心功能不全，肾功能不全，呼吸衰竭的8例（47%），其中6例发生在有坏死肠管切除的病人。总体死亡8例，死亡率47%。因放弃治疗死亡2例，脑栓塞死亡1例，严重的心脏病变死亡2例，严重的全身感染、多器官功能衰竭死亡3例。有6例患者就诊时间≥24h，均有肠坏死，死亡4例（66.7%）。坏死肠管切除的11例病人中，死亡6例入院到手术的时间为（25.2±11.1）h，存活的5例入院后（6.2±3.3）h手术，两者差异有显著性（t=3.6，P=0.005）。
3.1诊断SMAE是肠系膜血管阻塞引起肠壁血运障碍的一
心电图对SMAE诊断有特殊的价值，不仅排除其他疾病，
早期诊断是治疗的关键，在肠坏死之前没有能够作出正确诊断的死亡率在70%～90%［6］。早期临床表现与急腹症的发作形式相似，缺乏快速简便的检查手段，加之临床医生可能的认识不足，忽视了伴随疾病及诱因而极易误诊。本组17例患者入院诊断正确率仅40%，容易误诊为非血运性肠梗阻、消化道穿孔、阑尾炎穿孔、肠扭转、胰腺炎等疾病。所以，我们认为急腹症患者中出现腹部体征与疼痛的剧烈程度不成比例，又合并有心脑血管疾病史，尤其有房颤、瓣膜病、心肌梗死、脑梗塞，应高度怀疑本病，尽快行血管造影检查。更有学者提出激进的态度，凡有危险因素合并腹痛体征分离的病人必须肠系膜血管造影，无条件DSA检查，及时行手术探查［6］。
3.2治疗
3.2.1非手术治疗对于没有肠管坏死，动脉造影证实SMA分支部分栓塞，远端血流仍能充盈的患者可以给予罂粟碱肌注、抗凝、祛聚保守治疗，同时必需去除诱发疾病，治疗心律失常，防止其它部位的栓子脱落，相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。治疗过程中必须密切观察病情发展趋势，必要时重复血管造影。
3.2.2介入治疗（1）经SMA灌注罂粟碱:造影确诊为SMAE，SMA留置管导，以30～60mg/h的速度输入罂粟碱，持续灌注24～48h后，再行造影，证实肠系膜血管扩张充盈、血栓解除后，才可拔管。经插管灌注罂粟碱无效或已有腹膜炎者，应行手术治疗［7］。即使已决定进行手术，术前血管造影检查仍为术中进行正确处理所必需，同时也是术前和术后缓解肠系膜血管收缩的最佳方法。但有动物实验发现持续灌注罂粟碱30μg/（kg・min）48h，不仅没有增加反而缩短通过侧支循环形成存活的肠管［8］。（2）经SMA尿激酶溶栓:对于症状发作6～8h内、无肠管坏死征象的患者，可行尿激酶溶栓治疗，与传统治疗相比，可避免肠管的切除或缩小坏死的范围，一定程度上降低死亡率［9］。Simo等认为尿激酶溶栓治疗没有肠绞窄［10］。（3）经皮SMA吸栓治疗:近年来有学者用口径大、带有扩张管的动脉长鞘作为取栓工具，负压抽吸取栓，取栓同时可以给予罂粟碱/尿激酶解痉和溶栓，效果满意［11］。
3.2.3外科治疗（1）肠切除术:肠管已缺血坏死者应及早行坏死肠管切除术。对于不能完全肯定肠管是否仍有活力者，可以术后24～36h再次剖腹探查观察肠管情况，但二次手术无疑对患者又是一次严重打击。所以可以应用将活力可疑肠管外置的方法，尽量避免对高危病人的干扰，待病人渡过急性期后再行二次处理［12］。本组11例患者术中切除明显坏死肠管后，肠系膜根部封闭，用温热等渗盐水纱布垫覆盖两端缺血肠管10～20min，观察肠管的色泽、蠕动及血管搏动，可以确定活力。（2）切开取栓术:SMAE早期诊断时，可单纯行栓子摘除术，即使患者已发生肠梗塞也应先行取栓术，使部分缺血的肠管血运恢复，肠切除范围缩小，避免短肠综合征。经SMA切开用Fogarty球囊导管取栓是主要的手术方法。本组1例未发生肠管坏死患者，栓子位于中结肠动脉远端SMA主干，游离SMA及分支，在中结肠动脉开口稍上方切开SMA前壁，取出栓子，远端血管恢复搏动。（3）SMA转流术:栓子取出后动脉喷血不畅，说明近端动脉有阻塞性病变，此时施行SMA一腹主动脉转流术。临床上多采用大隐静脉（也可用人造血管）在腹主动脉和SMA间作旁路吻合。
3.3预后SMAE的死亡率很高，腹膜炎和肠坏死是独立预后指标［13］。是否发生肠坏死与发作到就诊时间密切相关，本组17例患者中，6例就诊时间≥24h，发生肠坏死为100%，死亡率达66.7%。本组总体死亡率47%，肠切除11例患者，死亡6例，死亡率54.5%，与文献大样本统计的死亡率54.1%相似［14］。肠切除死亡的6例患者，入院到手术的时间（25h）明显长于存活的5例患者（6h）（P<0.05）。由此看出，SMAE如此高的死亡率可能与发生症状到入院时间偏长（35h）、入院后手术偏晚（15h）有一定的关系。所以，尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键。具体的诊疗计划见图2。因此，临床医生应对本病有较高的认识和警觉，争取在肠坏死之前得以诊断和处理，当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，应及时果断地进行手术探查，不可强调诊断的精确性而拖延治疗时间。（本文图片略）
参考文献
1LockG.Acutemesentericischemia:classification，evaluationandtherapy.ActaGastroenterolBelg，2002，65（4）:220-225.
2SanclezFernandezP，MieryDiazJ，etal.Acutemesentericischemia.Proˉfileofanaggressivedisease.RevGastroenterolMex，2000，65（3）:134-140.
3GollinG.Intestinalfattyacidbindingproteininserumandurinereflectsearlyischemiainjurytothesmallbowel.Surg，1993，113:545.
4BiphasicCTwithmesentericCTangiographyintheevaluationofacutemesentericischemia:initialexperience.Radiology，2003，229（1）:91-98.
5LockG.Acutemesentericischemia-frequentlyoverlookedandoftenfaˉtal.MedKlin（Munich），2002，97（7）:402-409.
6ChbertS，PorcheronJ，BaliqueJG.Managementofacuteintestinalarterialischemia.JChir（Paris），1999，136（3）:130-135.
7BetzlerM.Surgicaltechnicalguidelinesinintestinalischemia.Chirurg，1998，69（1）:1-7.
8MeilahnJE，MorrisJB，CeppaEP，etal.Effectofprolongedselectiveinˉtramesentericarterialvasodilatortherapyonintestinalviabilityafteracutesegmentalmesentericvascularocclusion.AnnSurg，2001，234（1）:107-115.
9WangG，LuW，Xia.Superiormesentericarterialembolism:aretrospectivestudyoflocalthrombolytictreatmentwithurokinaseinWestChina.IntJClinPract，2003，57（7）:588-591.
10SimoG，EchenagusiaAJ，CamunezF，etal.Superiormesentericarterialembolism:localfibrinolytictreatmentwithurokinase.Badiology，1997，204（3）:775-779.
11OgiharaS，YamamuraS，TomonoH，etal.Superiormesentericarterialembolism:treatmentbytrans-catheterthrombo-aspiration.JGastroenˉterol，2003，38（3）:272-277.
12LutherB，MoussazadehK，MullerBT，etal.Theacutemesentericisˉchemia-notunderstoodorincurable?ZentralblChir，2002，127（8）:674-684.
13EdwardsMS，CherrGS，CravenTE，etal.Acuteocclusivemesentericisˉchemia:surgicalmanagementandoutcomes.OlsenAW，PlonkGW，GearyRL，LigushJL，HansenKJ.AnnVascSurg，2003，17（1）:72-79.
14SchootsIG，KoffemanGI，LegemateDA，etal.Systematicreviewofsurˉvivalafteracutemesentericischaemiaaccordingtodiseaseaetiology，BrJSurg，2004，91（1）:17-27.
作者单位:100053北京首都医科大学宣武医院普外科
（收稿日期:2004-06-14）（编辑青海）
