神经源性大便失禁治疗后排便功能的初步观察文章来源： 2006-7-2212:04:22
神经源性大便失禁治疗后排便功能的初步观察
中华小儿外科杂志2000年第1期第21卷临床研究
作者：李威 陈雨历 董志行 崔新海 袁峰
单位：李威（济南，山东医科大学附属医院小儿外科 250012）陈雨历（济南，山东医科大学附属医院小儿外科 250012）董志行（济南，山东医科大学附属医院小儿外科 250012）崔新海（济南，山东医科大学附属医院小儿外科 250012）袁峰（济南，山东医科大学附属医院小儿外科 250012）
关键词：大便失禁；肛门；外科手术
摘 要：目的 观察神经源性大便失禁治疗后的排便功能。方法 本组28例，年龄4～12岁，手术方式为双侧髂腰肌转移盆底肌加强或替代术，术后第3周起行康复训练，采用临床主观评定、钡灌肠以及直肠肛管测压相结合的方式对其肛门功能进行评价。结果 术前、康复训练前、康复训练后、术后2年以及术后5年以上的临床主观评分分别为1.7±0.4、2.5±0.6、3.5±0.5、4.3±0.4和4.8±0.6；客观评分分别为2.2±0.5、2.7±0.6、3.4±0.4、4.1±0.5和4.0±0.7；耻肛尾（PAC）三角的A角由（92.7±7.2）°提高到（114.3±11.6）°。结论 髂腰肌盆底悬吊及术后康复训练是治疗小儿神经源性大便失禁的有效方法；应制定一个系统而全面的治疗计划和肛门评定方案。
Thepreliminaryresultsofmanagementofneurogenicfecalincontinence
LIWei,CHENYuli,DONGZhihang
（DepartmentofPediatricSurgery.TheAffiliatedHospitalofShandongMedicalUniversity,Jinan250012,China）
Abstract：Objective Toevaluatetheresultsofthetreatmentforneurogenicfecalincontinence.Methods Twenty-eightpatientswithneurogenicfecalincontinence（4to12yearsofage）,underwentsuspensionofpelvicfloorbybilateraltranspositionofiliopsoasmuscle.Pelvicfloortrainingwasstarted3weekspost-operatively.Thecontinencewasassessedonclinicalsymptoms,Bariumenemaandanalmanometry.Results Pre-operative,immediatepost-operative,post-training,2and5yearpost-operativesubjectivescoreswere1.7+/-0.4,2.5+/-0.6,3.5+/-0.5,4.3+/-0.4and4.8+/-0.6respectively;thecorrespondingobjectivescoreswere2.2+/-0.5,2.7+/-0.6,3.4+/-0.4,4.1+/-0.5and4.0+/-0.7.TheAangleoftheposterioranococcygealtriangleincreasedfrom92.7°+/-7.2°to114.3°+/-11.6°.Conclusion Suspensionofpelvicfloorwithiliopsoasincombinationwithpost-operativetrainingiseffectiveinmanagingneurogenicfecalincontinence.
Keywords：Fecalincontinence；Anus;Surgicalprocedures,operative▲
小儿神经源性大便失禁主要是由先天性脊髓发育不良所致，由于盆底肌发育不良或瘫痪常引起充溢性大便失禁（overflowincontin-ence），从而严重影响了患儿的生存质量（qualityoflife），目前已受到临床的广泛重视。1991年4月～1995年10月笔者采用自行设计的髂腰肌转移盆底悬吊术以加强或替代盆底肌治疗此类患儿28例，对其肛门功能进行了连续观察和评价，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组28例，男17例，女11例，平均手术年龄7.2岁（4～12岁），引起大便失禁的原因均为先天性脊髓发育不良，采用临床主观评定和客观检查相结合的方式对其肛门功能进行评价（其中12例随访时间超过5年）。将结果分别按照李氏［1］评分标准进行分析。
二、治疗方法
手术方法：将双侧髂腰肌于股骨小转子止点处切断，游离该肌并将其远端经腹部切口提出，两断端用丝线缝合，经髂外血管深部将其在膀胱直肠窝或子宫直肠窝底部与会阴中心腱固定在一起，对同时伴有泌尿系统疾患的患儿行膀胱扩大术或膀胱颈悬吊术，术后第3周起行康复训练［2］，包括①盆底肌的协调共济肌与毗邻肌诱导训练；②直肠反射诱导训练；③排便反射的康复训练。
三、临床主观检查
包括每日排便次数，粪便性状，有无便意、便秘、失禁和污粪，是否使用缓泻剂，是否影响日常群体生活，是否伴有腹胀、腹痛、下腹包块以及泌尿系症状，观察肛门外形是否伴有糜烂或粘膜脱出，常规做肛诊和会阴体抬高试验以了解盆底肌功能。
四、临床客观检测
1．X线钡灌肠包括 ①肛管直肠角正常值5岁以上60°～90°;②耻肛尾（PAC）三角，正常值A角（118.95±28.18）°；③肛管显影；④钡剂外溢；⑤24h钡剂潴留。
2．直肠肛管测压包括 ①直肠感觉；②肛门松弛反射；③直肠肛管压差（正常＞2.0kPa）；④肛管高压区长度（正常＞10mm）。
五、统计学方法
采用定量资料的方差分析和t检验方法，组间比较用q′检验。
结 果
一、临床主客观评分（图1）图1 手术前后李氏临床主客观评分比较 术前、康复训练前、康复训练后、术后2年以及术后5年以上的临床主观评分分别为1.7±0.4、2.5±0.6、3.5±0.5、4.3±0.4和4.8±0.6。客观评分分别为2.2±0.5、2.7±0.6、3.4±0.4、4.1±0.5、4.0±0.7，两者术后评分较术前均有明显增加（P＜0.01），但主观评分术前低于客观评分，而经治疗后则高于客观评分（P＜0.05）。
二、X线钡灌肠结果（表1）表1 28例患儿治疗前后的X线钡灌肠结果比较项目PAC角
（°,±s）肛直角 （°,±s）肛管 （例）钡剂 （例）24h （例）术前97.2±7.2132.1±11.0282221康复训练前108.1±9.1113.7±11.4161417康复训练后111.0±9.4108.2±9.7759术后2年114.3±11.6111.2±10.3425术后5年以上*113.2±11.5107.4±9.9212*本组共包括12例
术后PAC三角的A角较术前明显增加（P＜0.01），而肛直角虽然较术前明显减小（P＜0.05），但仍未达到正常。
三、直肠肛管测压结果（表2）
表2 治疗前后的直肠肛管测压结果比较
项目直肠感觉肛管松弛反射肛管直肠压差 （kPa，±s）肛管高压区长度 （mm，±s）有无存在消失术前2262081.21±0.2712.3±4.1康复训练前6222171.44±0.3618.2±4.7康复训练后17112441.57±0.3419.4±4.9术后2年2352531.71±0.2119.8±4.3术后5年以上*1021111.83±0.3919.5±4.2*本组共包括12例
术后直肠感觉较术前明显增加，虽然肛管高压区长度明显增加（P＜0.01）,但均高于李氏客观评分的最低标准。
讨 论
一、髂腰肌盆底悬吊术的临床价值
与括约肌功能障碍引起的大便失禁病理机制不同，由脊髓发育不良引起盆底肌功能障碍所致的神经源性大便失禁多为“充溢性”,临床表现为①直肠肛管内大量粪团淤积；②肛门松弛哆开；③部分患儿伴有直肠膨出（recto-cele）等［3］，目前尚缺乏十分有效的治疗方法。本组结果表明，采用髂腰肌转移盆底悬吊术以加强或替代盆底肌的功能，不仅可消除上述缺陷，而且还明显改善患儿的肛直角，虽然还没有达到正常范围，但肛诊检查和肛管钡剂显影结果均表明肛管内粪便淤积现象有明显改善，尽管如此，仍有部分患儿未达到正常的排便和控便水平，说明此类患儿还伴有其他异常，如直肠感觉和平滑肌的收缩与蠕动下降等，需结合其他治疗方法如括约肌成形术或系统的术后康复训练才能取得满意的效果。
二、术后康复训练的意义
强调术后的康复训练十分重要［2，4］，加强提肛肌及协同共济肌与毗邻肌的诱导训练可明显提高患儿的控便和排便能力，而加强反射诱导训练则可明显改善患儿控便和排便反射，本组资料表明，系统而完整的康复训练计划可显著提高李氏主客观评分。在训练过程中还发现部分患儿排便时双下肢呈一种特殊的我们称之为“盘腿”或“打坐”的姿势，在正常情况下该姿势是依靠髂腰肌、缝匠肌和梨状肌等共同收缩而完成，在行髂腰肌转移替代盆底肌术后，患儿尚不能随意地单独收缩该肌以固定肛管，而只能依靠同时收缩上述诸肌形成盘腿姿势方能完成排便动作，经过系统的康复训练后，患儿才能逐步学会正确使用转移的髂腰肌以代替瘫痪的盆底肌来完成排便过程，使上述的姿势逐渐过渡到正常的排便姿势。
三、主客观评分相关性的比较
目前国内外对排便控制的评分标准尚无统一意见，笔者多采用李氏六分法对大便失禁术后患儿的肛门功能进行评价，认为该法简洁而实用，且其临床主客观评分的相关性很高，但本组结果显示，主观评分术前低于客观评分，这是因为本组均为先天性脊髓发育不良所致的神经源性大便失禁患儿，由于粪便长期滞留在直肠和肛管内，使局部感觉阈值升高，久之造成便意消失，再加上充溢性大便失禁，使主观评分小于2分，而此类患儿肛管高压区长度多＞10mm，且多数患儿还存在肛门直肠反射，故客观评分大于2分，值得注意的是钡灌肠多表现为肛管显影、钡剂外溢和24h钡潴留同时存在，说明患儿肛门的有效排空能力降低，经过手术治疗和康复训练之后，主客观评分均明显提高，主观方面表现为便意的恢复和控便及排便能力的改善，且评分随着时间的推移而不断提高，客观方面表现为肛管显影、钡剂外溢和24h钡潴留共存的现象消失，但此评分多在术后2年左右趋于稳定，随后逐渐低于主观评分，说明患儿随着年龄的不断增长，其心理活动和意识发育不断提高和健全，从而排便控制能力也不断完善。
总之，控便和排便是一个非常复杂的生理反射和调控过程，应当强调对排便障碍的处理是一个长期的、有步骤的治疗过程，除有效的手术外，还应包括系统的术后康复训练、定期随访以及心理治疗等，以提高患儿的社会适应能力和生活质量。
基金项目：本课题为卫生部临床学科重点资助项目
参考文献：
［1］李正.肛门失禁.见：童尔昌,季海萍，主编.小儿腹部外科学.北京：人民卫生出版社，1991.352-360.
［2］郭其莲,陈雨历,郭其领.反射诱导训练与小儿大便失禁的康复.中华小儿外科杂志,1996,17:25-27.
［3］陈雨历，崔新海,李金良,等.髂腰肌盆底悬吊治疗小儿大小便失禁.中华外科杂志，1994,32:724-726.
［4］DietrichS,OkamotoG.Boweltrainingforchildrenwithneurogenicdysfun-ction:afollow-up.ArchPhysMedRehabic,1982,63:166-171.
收稿日期：1999-03-03
