3.1重视局部胆管炎胆管炎可分急性和慢性，也可以是全身性意义上的胆管炎，即以发热、畏寒、腹痛、黄疸等全身症状为主要表现的急性胆管炎［5］；也可以是局部性意义上的胆管炎，即全胆道炎症病变或局限于某一支、几支胆管或胆总管下端的炎症，无发热、畏寒、腹痛、黄疸等全身症状。胆道造影诊断胆管炎十分困难。纤维胆道镜能直视肝内Ⅰ～Ⅳ级胆管的全貌，窥视胆管狭窄的程度和位置以及黏膜病变，鉴别胆管内的炎症、血块、蛔虫、肿物、气泡、结石等，并可取病检，是目前确诊胆管炎的重要手段［6］，尤其我们2002年10月开始使用的电子胆道镜，是胆道镜制造技术上划时代的进步。纤维胆道镜虽为高科技医疗设备，但仅供操作者观察，需接内镜显像系统才能供其他人观察和教学，且经内镜显像系统输出的图像的清晰度明显降低。而电子胆道镜其基本原理是用被称为电子眼睛的固体摄像器件代替纤维胆道镜的导像束，把图像的光信号变成电信号在监视器上表达，可直接供多人观察和进行图像资料编辑及储存，它显著提高了胆道镜的技术性能和操作性能以及图像的清晰度、亮度，更有利诊断胆管炎。胆道镜能判断不同程度的胆管炎，轻度炎症表现为充血和血管网增加、水肿，严重时可见瘀斑、糜烂和溃疡形成［7］。肝内胆管结石术后患者体温、血常规正常、无腹痛在临床诊断方面是表明未存在胆道感染（胆管炎），这是一个全身性意义上的胆管炎的概念。我们为肝内胆管残留结石患者在手术后3～4周体温、血常规正常和无腹痛的情况下进行胆道镜取石时发现，没有结石的肝内胆管无胆管炎的表现，而有结石的肝内胆管有胆管炎的表现，表现为胆管壁的充血、水肿、溃疡，同时可见胆管开口的狭窄和狭窄后的胆管扩张，如果该段胆管内的结石塞得越多，胆管炎和胆管的狭窄和扩张就越严重。我们曾经给1例患者做6次术后胆道镜检查历时2个多月，在最后一次取石时发现最早取净结石的胆管仍存在胆管炎的表现，只是胆管炎程度的不同，该胆管壁和无发生结石的胆管壁的表现还是不一样的。胆道镜所见的胆管炎是局部性意义上的胆管炎的概念。从胆道镜观察证明：肝内胆管结石术后患者体温、血常规正常、无腹痛只表明患者不存在全身性意义上的胆管炎，但患者可能存在局部性意义上胆管炎，即仍有结石残留的胆管或未取净结石的胆管或有胆管狭窄扩张的胆管均可存在胆管炎。我们将这种胆管炎称为局部胆管炎，目的在于将其与全身性意义上的胆管炎分开，使同行引起对局部胆管炎的重视，认识术后抗感染治疗以净化肝胆道的感染的重要性和必要性。
3.2重视术后抗感染治疗以净化肝胆道的感染对于净化肝胆道的感染的观点，目前国内外还未引起足够的重视，冉瑞图认为，胆道明显病变清除后，还有残余污染和感染存在，胆汁含菌的消失，可能在6个月之后，因而持续的抗感染治疗，恢复“中清之腑”，是保持长远效果所必需的［8］。然而，对肝内胆管结石的术后患者需较长期时间的抗感染治疗，很多学者都会提出质疑，目前国内外都没有这方面的研究观察报告作理论依据和指导。我们在纤维和电子胆道镜检查和取石观察中得出这样的结论：（1）有结石发生的胆管壁同时存在胆管炎，结石越多，胆管炎和胆管的狭窄与扩张越严重，尽管该段的胆管结石取净了，胆管炎还会存在一段较长的时间，甚至可达数月。（2）有结石发生的胆管壁同时存在胆管炎时，其胆管内的胆汁浑浊呈绿色，胆管炎越严重，其胆管内胆汁的绿色越深且越浑浊，而在其他无结石的正常管内的胆汁是清和金黄色。由于胆道感染（全身意义上胆管炎和局部胆管炎）是肝内胆管结石发生和复发的主要原因，因此，我们认为有必要对术后患者进行较长时间的抗感染治疗，以达到净化肝胆道的感染的目的和要求。
3.3术后中药对结石复发的预防与治疗作用由于结石的成因至今仍未完全阐明，所以，目前也就没有预防结石复发的特效方法，从目前的认识水平，手术是一个关键环节。药物预防结石复发在理论上应该有效但目前还无有效的药物，根据我们研究结果，在现阶段对肝内胆管结石术后结石复发的预防与治疗方面应重视局部胆管炎和要对术后患者进行较长时间的抗感染治疗。抗生素只有抗感染作用无利胆作用，且较长时间服用副作用大。中药排石汤、肝胆结石片等既可抗感染也有利胆排石作用，且较长时间服用的副作用较小。根据实验观察，中药排石汤具有明显增加排石频率，松弛Oddis括约肌及促进十二指肠蠕动的作用，以达到消炎和促进排胆石功能。这除对某些肝外胆管结石有治疗效果外，对肝内结石尤其是广泛小结石亦能奏效。另外，药物的明显利胆作用，可用于肝内胆管由上而下不断内冲洗，在胆道手术前后应用，有利于排出残留的小结石和防止结石再形成。同时还可起到调节术后胆道功能，减少复发及后遗症等作用［8］，我们通过胆道镜对服用中药排石汤效果的观察结果也证明了服用中药排石汤的上述抗感染和排石作用。同样，中成药肝胆结石片也有较好效果，总有效率达93%［9］。我们要求术后病者每月服肝胆结石片5～7天，或服中药排石汤3～5剂（主要成分已于上面详述），持续1～3年，以提高肝内胆管结石治疗的远期效果。
【参考文献】
1吴一武，高焱明，罗肇楠.应用纤维胆道镜治疗术后肝内难取结石和远端结石的体会.实用外科杂志，1993，13（2）：85-86.
2吴一武.外科手术和纤维胆道镜联合治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志，1999，5（3）：32-33.
3施维锦.胆道外科学.上海：上海科技出版社，1993，164-166.
4黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1995，84-95.
5黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科技出版社，1994，475.
6张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991，11（11）：566-567.
7吴一武.纤维胆道镜理论与实践.太原：山西科学技术出版社，2000，69-70.
8冉瑞图.肝内胆管结石病外科治疗沿革.中国普外基础与临床杂志，2000，7（2）：103-104.
9《中国实用外科杂志》编辑部.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993，593-595.转贴于中国论文下载中心http://www.studa.net
