地方性斑疹伤寒早期诊断相关问题的探讨

地方性斑疹伤寒早期诊断相关问题的探讨孙光2006-11-816:25:00

地方性斑疹伤寒早期诊断相关问题的探讨

作者：聂昭华宋捷张敏赵源曹颖孙光作者单位：100094北京解放军261医院内一科

[摘要]目的对地方性斑疹伤寒的临床资料进行分析和探讨，以提高该病早期诊断的水平。方法搜集15年342例地方性斑疹伤寒住院患者的详细资料，并登记于标准化数据分类表中，以入院和出院作为研究的终末点。结果342例地方性斑疹伤寒，男266例，女76例（男女比例3.5∶1），年龄中位值28岁。；有鼠蚤媒介传播史者64例（18.7%）；发病季节秋冬居多（202，59.1%）；发热（342，100%）、头痛（331，96.8%）、咽充血（310，90.6%）、球结膜充血（231，67.5%）和皮疹（108，31.6%）为本病的主要症状和体征。258例（75.4%）并发脏器损害：肝脏98例（28.7%），血液系统68例（19.9%），呼吸系统56例（16.4%），心脏17例（5.0%），肾脏16（4.7%），神经系统3例（0.9%）；入院时仅有66例（19.3%）首诊为斑疹伤寒。结论地方性斑疹伤寒的误诊常与忽视流行病学调查、对其早期症状缺乏足够的认识以及缺乏早期实验室检查数据有关。地方性斑疹伤寒全年散发，发病季节后移，临床症状不典型，更趋向于多样化。因此，如何提高地方性斑疹伤寒的早期诊断，仍有待于进一步探讨。[关键词]斑疹伤寒，地方性；流行病学；症状和体征[中图分类号]R513.1；R446[文献标识码]A[文章编号]1671-6450（2002）04-0196-04

StudyontheproblemsrelativetoearlydiagnosisofmurinetyphusNIEZhaohua,SONGJie,ZHANGMin,etal.Internalmedicine

department,261thHospitalofPLA,Beijing100094，China

[Abstract]ObjectiveToexploremethodsraisedfrequenceofearlyclinicaldiagnosisonmurinetyphus.Methods342patientswithmurinetyphusduringrecent15yearsweresurveyedandstandarddataanalysistableswerefilledandclassifiedwithdetailedinformation.ResultsAmongthese342cases,266weremaleand76werefemale,Theaverageagewas28andtheratioofmaletofemalewas3.5∶1.64cases（18.7%）hadtheexperiencesofcontactingwithmurinefleas.Themurinetyphusoftentakesplaceinautumorwinter（202,59.1%）andusualsymptomsandcharactersweresufferingfever（342,100%）orheadache（331,96.8%）orthroatichyperemia（310,90.6%）orbulbarconjunctivahyperemia（231,67.5%）orrashes（108,31.6%）orsplenomegaly（56,16.4%）.Inthispaper,258cases（75.4%）complicatedbytheinjuryofviscera,Amongthesecases,98（28.7%）complicatedbytheinjuryofliver,68（19.9%）bloodsystems,56（16.4%）respiratorysystem,17（5.0%）hearts,16（4.7%）kidneysand3（0.9%）neuralsystems.Only66cases（19.3%）werediagnosedasmurinetyphuswhentheyfirstvisit.ConclusionItindicatedthecauseforclinicalmisdiagnosisincludeignoringtheepidemiologicalsurvey,poorknowledgeonearlyclinicalsymptomsandincompleteearlylaboratorydatacollection.Thecasesofmurinetyphusmaypresentyeararoundandthepathogenicseasoncomestodelay.itishardtodiagnoseveryearlyduetocomplexityandnotypicalofclinicalmanifestations,shiftsinitspatternsandoccurrenceofnewsymptoms.[Keywords]Murinetyphus;Epidemiology;Symptomsandsigns

地方性斑疹伤寒是由莫氏立克次体经鼠蚤媒介传播引起的的自然疫源性疾病，世界各地均有散发［1～3］，我国有不少学者相继报道了由于本病临床症状不典型而误诊的病例［4～6］。据我院不完全统计，自1985年4月～2000年9月，共收治地方性斑疹伤寒342例，从回顾性资料的分析中，我们遇到了不少新问题。现结合临床实践，提出有关对地方性斑疹伤寒临床早期诊断的一些认识与体会，以进一步提高对地方性斑疹伤寒的早期诊治。

1临床资料1.1诊断标准（1）发病前有进入疫区或有跳蚤叮咬史；（2）临床症状以发热、头痛、皮疹等为主要特征；（3）血清学检查变形杆菌OX19，凝集效价在1∶160以上，重复试验凝集效价递增。将上述入选病历中的有关因素，如入院时的临床症状和体征，有关的流行病学资料和实验室检查详细资料分别登记于标准化的数据分类表中，观察时间自入院的第1天至出院，以入院和出院为研究的终末点。1.2一般资料被研究人群包括1985年4月～2000年9月期间住院的342例鼠型斑疹伤寒患者。男266例，女76例（男女比例3.5∶1），年龄范围4～68岁，中位值28岁。感染地区：北京昌平南口、阳坊地区335例，外地来本地区工作人员7例。职业：军人126例（36.9%），农民103例（30.1%），工人40例（11.7%），干部20例（58%），学龄前儿童20例（5.8%），学生14例（4.1%），其他职业19例（5.6%）。有确切鼠蚤媒介传播接触史者64例（18.7%），其余患者均无明显类似病史。发病年度见图1，发病季节见图2。图1地方性斑疹伤寒发病年度统计图〗

图2地方性斑疹伤寒发病季节统计图〗1.3临床表现342例患者起病急，无法追述发病前的潜伏期及前驱期症状。本组患者主要临床症状和体征见表1。发热、头痛及咽充血、球

结膜充血和皮疹为本病的主要症状和体征。其中合并脏器损害258例（75.4%）：肝脏损害98例（28.7%），血液系统损害68例（19.9%）；呼吸系统损

害56例（16.4%）；心脏损害17例（5.0%）；肾脏损害16例（4.7%）；神经系统损害3例（0.9%），其中神经性耳聋1例，周围性面瘫1例，脑膜刺激征1例

。入院首诊：上呼吸道感染146例（42.7%）；发热待查94例（27.5%）；斑疹伤寒66例（19.3%）；肺炎14例（4.1%）；急性支气管炎8例（2.3%）；急性咽

炎4例（1.2%）；急性胃肠炎6例（1.8%）；流行性出血热1例（0.3%）；风湿性关节炎1例（0.3%）；麻疹1例（0.3%）；腹痛待查1例（0.3%）。发病时间5～

73天，平均（13.6±2.8）天；发病时间距住院时间2～26天不等，平均（11.4±0.8）天；确诊时间距住院1～16天，平均（74±1.6）天。

表1342例斑疹伤寒患者主要临床症状和体征症状与体征n%症状与体征n%发热342100.0腹痛4011.7头痛33196.8腹泻329.4咽充血31090.6便秘257.3纳差24070.2肝肿大205.8球结膜充血23167.5淋巴结肿大133.8皮疹10831.6胸痛123.5相对缓脉10229.8心悸82.3肌肉酸痛9828.7谵语10.3咽痛8023.4脑膜刺激征10.3咳嗽7221.1关节肿痛10.3恶心呕吐6418.7耳聋10.3脾肿大5616.4面瘫10.3流涕4513.2多汗10.3注：病人表现为一半身体皮肤多汗，另一半却显干燥（多汗不包括退热后出汗的情况）

1.4辅助检查342例血常规：WBC（6.9±0.3）×109/L（1.1×109/L～18.8×109/L）。血清外裴氏反应见表2，其中64例（18.7%）外裴氏反应在第1周为1∶80，随后有49例（49/64，76.6%）第2周成倍上升≥1∶160，15例（15/64，23.4%）第3周也有上升≥1∶160。236例进行嗜酸细胞直接计数，平均（13.9±6.0）×109/L（0～320×109/L）。98例肝脏损害者肝功能检查：ALT平均（110.4±14.8）U/L（49～560U/L），其中1例合并胆红素增高（TBIL46.86μmol/L，DBIL14.10μmol/L）。血液系统损害者68例主要表现为WBC及PLT不同程度地下降，血常规显示WBC（3.4±1.2）×109/L（1.1×109/L～3.8×109/L），PLT（44.8±6）×109/L（23.2×109/L～92.3×109/L），其中1例因全血象降低，而误诊为再生障碍性贫血入院。36例肺炎胸片显示肺部感染，20例急性支气管炎X片示肺纹理明显增粗。心脏损害17例，心肌酶检查：AST（116±16.3）U/L（52～368U/L）。其中1例心电图显示室上性心动过速，2例出现室性早搏。肾脏损害者16例均表现为尿常规异常，尿蛋白为（±～+++），并有不等量WBC和RBC存在，BUN和Cr检测未见异常，其中1例患者肾脏B超显示肾皮质回声增强。

表2342例地方性斑疹伤寒血清外裴氏反应血清稀释度n%1∶16011032.21∶32010129.51∶6409026.31∶12804112.0

2讨论2.1重视流行病学因素的调查从我院搜集的临床资料显示，地方性斑疹伤寒在北京市昌平地区的发病有上升趋势，其原因可能与鼠密度上升有关。本组有确切鼠蚤接触史者仅64例（18.7%），大多数病人并无鼠蚤接触史，有些病人家中有宠物（猫、狗）喂养史。因此，缺乏鼠蚤接触史提示这部分病人可能与其他感染途径有关，例如，通过被感染的动物直接叮咬或通过鼠蚤叮咬人时排出的呕吐物和分泌物污染皮肤，人搔抓时将病原体带入体内，或食用了被污染的食物等等。由此提示，本病发生的确切因素仍有待于进一步研究。地方性斑疹伤寒多发于夏秋［7，8］。本研究结果显示该病发生并无明显季节性，全年均有散发，但以秋冬居多，约占全年的59.1%。因此，对该病高发区发热性疾患的诊断，有必要首先追问流行病学资料，并提高对本病的认识，以免漏诊和误诊。2.2关于早期诊断问题回顾我院地方性斑疹伤寒患者的有关临床资料，发现本病一般都有1周左右或更长时间的发热史和非特异性的症状和体征。与其他疾病相比，地方性斑疹伤寒常不被人们所熟悉，因而发病初期常被误诊为上呼吸道感染和病毒性感染疾病［9～11］，提示早期诊断仍有一定难度。本资料显示，地方性斑疹伤寒患者均有发热，热型多为稽留热或弛张热，29.8%的患者高热时伴有相对缓脉。发热患者在未使用有效抗生素治疗之前，体温一般难以降至正常水平。此外头痛、纳差、肌肉疼痛和咽痛，以及咽充血、球结膜充血、皮疹、相对缓脉和脾肿大被列为本组患者的主要症状和体征。分析造成早期诊断困难的原因：（1）合并多脏器损害：既往文献所述，地方性斑疹伤寒病情轻，病程短，合并症少，病死率低［8］。本资料显示，地方性斑疹伤寒合并多脏器损害者达到75.4%（258例），远高于其他文献报道［9，12］。统计1998～2000年的72例地方性斑疹伤寒，其中81.9%的患者合并呼吸、血液、消化、泌尿及神经系统损害，部分患者同时合并2个以上脏器受损。如：ALT、TBIL、DBIL增高；心电图异常，AST增高；胸片可见肺炎、支气管炎改变；血常规WBC、PLT显著减少，少数伴有全血细胞下降；此外，部分患者还伴有神经系统损害，如：脑膜刺激征、面神经麻痹和神经性耳聋。这些合并症多为一过性损害，随着地方性斑疹伤寒的治愈而逐渐恢复，但由于临床症状多样化，给早期确诊带来较大的难度。（2）地方性斑疹伤寒临床表现不典型或部分症状出现变异：既往文献所述的斑疹伤寒的特征为发热、头痛、皮疹、脾大，而现时的地方性斑疹伤寒往往表现不典型，本组入院首诊为地方性斑疹伤寒的患者仅为19.3%（66/342）。部分患者表现为发热伴淋巴结肿大、全血细胞降低、关节疼痛、咳嗽及肺部炎症性病变等，致使临床经过不典型，病程延长，给早期确诊增加难度。个别患者症状变异，热程延长，本组有9例发热1～2个月，而热型亦不典型，表现为高热伴低热，周而往复，使医生早期病情判断出现失误。其中1例女性患者发热长达1月余，伴有白细胞降低、颈部淋巴结多处肿大，淋巴结活检病理报告为淋巴结反应增生性病变，临床误诊为坏死增生性淋巴结病，在追踪外裴氏反应OX19上升至1∶320时，才被确诊为地方性斑疹伤寒。值得一提的是，既往文献报道60%的患者有典型的皮疹［8，12］，皮疹出现可为本病诊断提供重要依据。但本组患者皮疹发生率仅为31.6%。无皮疹或少数皮疹不典型，如：出血性皮疹、玫瑰疹或疱疹，易被误诊为其他发疹性疾病。（3）缺乏早期实验室检查诊断依据：由于外裴氏反应多在发病5～17天出现阳性［8］，故发病早期仍缺乏相应的实验室检查指标。补体结合试验第1周阳性率为50%，第2周可达90%以上，因其具有某种特异性，故而可对斑疹伤寒进行分类诊断。我院于1999年以来，对发病的地方性斑疹伤寒患者做了此项检查，发现其阳性率与患者的用药情况密切相关，疾病早期应用激素或其他抗生素均可影响检查结果。其他有关血清免疫学方面的诊断，国内外学者均有报道［13～15］，我们目前也在进行此方面的研究，以便更利于该病的早期诊断。总之，对地方性斑疹伤寒的误诊常与忽视流行病学因素的调查、对本病的早期症状缺乏足够的认识以及缺乏本病早期诊断的实验室检查资料有关。因此，在本病高发地区就诊的发热性患者，凡发热时间超过1周，且伴有多脏器损害，均应首先想到本病的可能性，并注意追踪相关的临床实验室检查。本资料研究结论：地方性斑疹伤寒全年均有散发，发病季节后移，临床症状更趋于多样化和不典型，因而如何提高对本病的早期诊断，将成为今后尚需进一步研究的课题。

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（收稿日期：2002-07-20）